通过双能X射线吸收法评估未透析的慢性肾脏病患者的营养状况

Yan; 王念松; 桂华健; 张晓光; 王小霞; 秦雪; 高旭平

doi:10.4103 / 2225-1243.143387

来源文章

年：2014 | 卷：1 | 问题：2 | 页：70-75

通过双能X射线吸收法评估未透析的慢性肾脏病患者的营养状况

Yan, 王念松, 桂华健, 张晓光, 王小霞, 秦雪 , 高旭平
上海交通大学附属第六人民医院肾内科，上海-200233

网络发布日期

2014年10月27日

通讯地址:
王念松
上海交通大学附属第六人民医院肾内科，上海-200233
中国

支持来源： 该研究得到了国家自然科学基金项目上海科学技术计划（11DZ1921904； 11410708500）的81270824资助， 利益冲突： 没有

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DOI： 10.4103 / 2225-1243.143387

Abstract

目的： 目的是通过双能X线吸收法（DEXA）对未接受透析的慢性肾脏病（CKD）患者的营养状况进行评估。 患者和方法： 共有143名4-5期未接受透析的患者入组，并通过主观整体评估将其分为营养丰富和营养不良的组。进行了生化和人体测量。同时，通过DEXA评估包括瘦体重（LBM）和脂肪体重（FM）的身体组成。 结果： 与营养丰富的患者相比，营养不良的患者显示出较低的前白蛋白（ALB）水平，但具有较高的C反应蛋白（CRP）水平。两组之间的血清ALB没有显着差异。营养不良组的男性，女性的体重，体重指数和肾小球滤过率（GFR）均较低。对于男性，营养不良患者的肱三头肌皮肤折叠厚度（TSFT），手臂中部围（AC），手臂中部肌肉围（AMC），LBM-DEXA和FM-DEXA显着降低。对于女性，营养不良患者的TSFT，AC中段和FM-DEXA，但AMC中段和LBM-DEX并未显着降低。 LBM-DEXA与AMC中期之间存在显着相关性。 FM-DEXA和TSFT之间也存在显着的相关性。多项logistic回归显示，FM百分比低，血清CRP水平高和GFR较低是营养不良的独立危险因素。 结论： FM百分比低，血清CRP高和GFR低是营养不良的独立危险因素。 X射线双吸收法对LBM和FM的估计与传统的人体测量法一致。值得注意的是，DEXA是一种可靠且易于执行的评估方法，可以灵敏地检测早期营养不良，并且可能对监测CKD患者的营养变化有用。

关键字： 吸收测定法，慢性肾脏病，营养不良双能X射线

如何引用本文：
闫燕，王N，建G，张X，王X，薛Q，高X.双能X线骨密度仪对未透析的慢性肾脏病患者营养状况的评估。 J Integr Nephrol Androl 2014; 1：70-5

如何引用此URL：
闫燕，王N，建G，张X，王X，薛Q，高X.双能X线骨密度仪对未透析的慢性肾脏病患者营养状况的评估。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2014 [引用 2021年1月29日]; 1：70-5。可从： http://www.topworldnet.com/text.asp?2014/1/2/70/143387

Introduction

当前，患有终末期肾病（ESRD）的患者的死亡率越来越高。 ^[1],[2],[3] 营养不良是ESRD最重要的危险因素之一。先前的报道表明，ESRD患者营养不良的发生率为20％至50％，经常导致免疫力低下，感染和死亡率上升。 ^[4],[5],[6] 因此，建议在慢性肾脏病（CKD）患者中治疗潜在的营养不良可有效降低死亡率。目前，用于评估营养状况的方法包括人体测量学，生物化学，主观全球评估（SGA）和生物电阻抗法。但是，所有这些方法都有其缺点。双能X射线吸收法（DEXA）被用作评估临床营养状况的方法。 ^[7] 它根据稳定的双能光子束在X射线范围上根据不同组织的减少来计算身体成分。此外，在CKD患者中经常观察到的水肿几乎不会影响DEXA的准确性。从理论上讲，DEXA可以提供足够的蛋白质和卡路里摄入量信息，因此可以被认为是令人信服的非创伤性评估。在本文中，使用DEXA评估ESRD患者的营养特征以及DEXA在评估中的临床价值，评估了143名CKD患者在4-5岁时未接受透析的脂肪量（FM）和瘦体重（LBM）。 CKD患者的营养状况。

Patients and methods

学科

143例CKD患者>30 and <研究对象是2004年7月至2008年2月在门诊就诊或在我院住院的未接受透析的4-5期75名患者。第六人民伦理委员会 ^' 上海交通大学附属医院批准了这项研究。 CKD的诊断和分期基于美国国家肾脏基金会制定的“肾脏疾病结果质量计划”中体现的CKD分期标准。 ^[8] 通过Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（GFR）。排除标准如下：在过去3个月内并发急性或慢性感染；给予免疫抑制剂或免疫增强剂；复杂的肝病或严重的心脏病；活动性出血；其他复杂的慢性消耗性疾病（例如，结核病，癌症）。

分组

入选符合纳入标准并获得知情同意的CKD患者143例。而SGA是基于对减肥，皮下脂肪，肌肉消耗和其他两项评估的评估而制定的。每个评估分为三个等级：A：良好的营养； B：轻度至中度营养不良； C：严重营养不良。根据上述评估结果和Detsky参考文献中描述的标准，将其分为1 =营养丰富； 2 =轻度至中度营养不良； 3 =严重营养不良。详细方法与文档中描述的方法相同。 ^[9] 最后，将143名CKD患者分为营养不良（SGA：B-C级）和良好营养不良（SGA：A级）组。

方法

生化参数

所有患者均不进食，以进行外周静脉血取样和血清分离。生化，肌酐（Cr），白蛋白（ALB），ALB前，C反应蛋白（CRP），总胆固醇（TC），甘油三酸酯（TG）和组织因子（TF）由Roche Diagnostics Elecsys生产的自动免疫分析仪测定类型2010。HB通过CD300血液分析仪测定。

人体测量学

身高由身高和坐姿高低决定；在排便和排尿后用单件内衣确定体重。体重指数（BMI，BMI = [体重] / [身高] ² 公斤/米 ² ）和相对体重（RBW，RBW = [实际体重] / [理想体重]×100％）。三头肌的皮肤折叠厚度（TSFT）和上臂围（AC）通过胶带和皮肤折叠仪根据标准化方法确定。并且还计算了手臂中部肌肉周长（AMC）（AMC，AMC = AC-3.14× TSFT).

脂肪量和瘦体重测定

一般的骨矿物质密度和身体组成是由American Lunar Company制造的双能X射线分析仪Prodigy型确定的。这两种测定法可以准确地证明总体骨矿物质密度，净重以及每个部分中脂肪，肌肉和骨骼的含量。此外，LBM，FM，骨矿物质含量和相关参数可通过Lunar软件版本3.4（Lunar Corp.，美国）进行分析和计算。

统计分析

使用SPSS 11.5软件（IBM Corporation，美国）软件包进行统计分析。双面 P <0.05被认为具有统计学意义。测量数据表示为x^- + s，而枚举数据以％表示。组间变异性是通过不成对计算的 t-test或Mann-Whitney U-test。枚举数据通过精确的卡方检验进行评估。变量之间的相关性通过线性回归和Spearman秩相关分析进行评估。散点图用于评估双X线吸收法（DXA）与人体测量法之间的相关性。还通过logistic多元回归对多个变量和营养不良进行了独立的相关性检验。

Results

大体情况

这些纳入患者的平均年龄为61.9±10.9（36-75）岁，男性79例（61.3±12.1岁），其余64例为女性（62.2）±11.2岁）；体重指数：21.7± 5.8 公斤/米 ² ;铬清除率：19.1±10.2毫升/分钟（11.2-28.9毫升/分钟）。原发性疾病包括原发性肾小球疾病57例，占39.9％；糖尿病肾病56例，占39.1％；高血压肾病20例，占14.0％；痛风性肾病4例，占2.8％；多囊肾病4例，占2.8％；原因不明的2例，占1.4％。营养不良组62例（占43.3％），营养不良组81例（占56.7％）。营养不良组中男性34例，女性28例；中度营养不良（SGA：B级）患者58例，严重营养不良（SGA：C级）患者4例。营养丰富的组中有45例男性和36例女性。

营养参数的组间比较

与营养丰富的患者相比，营养不良的患者体重和BMI降低，年龄较大，GFR降低（P <0.001），人体测量参数，例如AMC，AC和TSFT，以及通过DEXA评估的LBM和FM降低。然而，营养丰富和营养不良的患者血清ALB，血红蛋白，血尿素氮和TF水平无显着差异。营养不良组的患者ALB前水平显着下降（P <0.05）和CRP水平的提高（P < 0.01) [表格1].

表1：营养良好和营养不良的CKD患者组之间的营养参数组间比较

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不同性别慢性肾脏病患者营养参数的比较

营养不良组的男性患者的人体测量参数，LBM，FM，GFR和Cr值显着下降；营养不良组中的女性和女性患者的人体测量参数，TSFT和AC值均下降，AMC值无统计学差异，FM和GFR下降，LBM和Cr水平无统计学意义 [表2]。在这项研究中观察到的TC，高密度脂蛋白（HDL）或TG水平没有性别差异。营养不良组的男性患者显示HDL和胆固醇水平升高，但其他脂质参数保持相似。营养不良和营养良好的女性患者之间的脂质谱相似。

表2：不同性别的CKD患者的营养参数比较

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慢性肾脏病患者的双X线骨密度仪评估及其与其他不同营养参数的相关性

如所示 [图1]a，通过DEXA分析确定的LBM与作为人体测量参数之一的AMC之间存在很强的相关性（r = 0.864， P < 0.001, n = 143）。

图1：双能X射线吸收法（DEXA）瘦体重与手臂肌肉周长（a），DEXA脂肪质量与肱三头肌的皮肤褶皱厚度（b）之间的相关性

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如所示 [图1]b，通过DEXA分析确定的FM与作为人体测量参数之一的TSFT之间存在很强的相关性（r = 0.799， P < 0.001, n = 143）。

营养不良风险的因素分析

营养不良是一个因变量，对143例CKD患者的单因素分析表明：低FM百分比，高CRP水平，低GFR，低LBM百分比和ALB前都是CKD患者营养不良的危险因素（P <0.05）。此外，Logistic回归分析还表明：CKD患者营养不良的独立危险因素是低DEXA-FM百分比，高血清CRP水平和低GFR（P <0.05）。但是，血清前ALB和DEXA-LBM百分比之间无统计学差异 [表3]。 Logistic回归公式为P /（1-P）= EXP（−0.69-3.24 × 1 + 3.06 × 2-0.87 ×3），其中X1代表DEXA-FM百分比，X2代表CRP水平，X3代表GFR。

表3：CKD患者营养不良危险因素的Logistic回归分析

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Discussion

处于不同阶段的慢性肾脏病患者可能会出现不同程度的营养不良，表现为体重减轻，BMI降低，人体测量学参数异常和血清ALB丢失等。 ^[9],[10] 在这项研究的4-5期的所有143名CKD患者中，有43.5％的患者营养不良，这与以前的发现是一致的。 ^[4],[11]

DEXA的机理是通过两个不同能量的光子通过人体的一个特定部位的横向传播来解释的，原始光子的能量可能会随着折射率模式而衰减。但是，衰减程度在不同密度的不同生物中有所不同。因此，可以通过在两个光子的能量上记录生物体不同的衰减程度来计算生物体的含量。这种方法方便，无创伤且可重现。以前的研究 ^[12],[13] 证明FM和LBM测定的准确度为1-1.5％，并且该结果很少受体液含量或化学成分的病理变化影响。

通过SGA方法对营养良好和营养不良的人群进行了很好的分类。用DEXA测定所有患者的LBM和FM的绝对值，并计算相关百分比。结果表明，营养良好和营养不良的男性患者之间的LBM差异有统计学意义（P <0.01）。然而，在女性患者中未观察到LBM的这种差异。因此，有理由建议女性患者比男性患者具有更高的FM和更低的LBM百分比，并且在营养不良的早期阶段，FM降低似乎比LBM消耗更为重要。

此外，在男性和女性患者中，营养丰富和营养不良的人群之间的FM值存在统计学差异（P <0.05）。 Logistic回归分析表明，低脂质含量百分比是营养不良的独立危险因素，与先前的报道一致。 ^[14] In addition, 海姆布ürger 等等 ^[14] 提示用DEXA测定FM百分比不仅可以准确评估CKD患者的营养状况，而且比传统的LBM更能敏感地反映人体营养变化。此外，在早期诊断潜在的营养不良可能很有价值，值得临床推广。

观察到FM值与TSFT，LBM值和AMC之间的相关性。尽管直接人体测量法由于其简单且易于测量而得到了更广泛的应用，但由于组织含水量的变化，它可能会为CKD患者提供失真的信息。因此，可能无法及时正确地反映出患者的营养变化。 ^[15] 皮肤褶皱法评估人体FM的标准要求很高，并且较大的评估误差可能由不同的个体以及不同的操作引起。我们在这里指派经验丰富的医师根据统一标准评估人体测量学参数，并观察到最终结果与DEXA收集的数据之间的相关性。但是，这种情况在临床实践中很难实现。

营养不良已被认为是预测血液透析患者死亡率的独立危险因素。最近的研究表明，CKD患者经常注意到的慢性炎症是造成营养不良，心血管疾病和动脉粥样硬化疾病的主要原因。 ^[5],[16] 炎症可能引起蛋白质营养不良，并同时在动脉粥样硬化中起重要作用。这三者之间的复杂相互作用被称为营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征。 ^[16] 在本研究中，通过SGA评估，将患者分为营养丰富和营养不良的人群。与营养丰富的患者相比，营养不良的患者显示出更高的CRP水平和更高的CRP升高比例。多元逻辑回归分析表明，在调整了年龄和GFR水平后，CRP仍然是营养不良的独立危险因素。

值得注意的是，营养不良和营养良好的患者之间血清ALB水平没有差异，并且血清ALB水平与DEXA评估的LBM无关。我们推测，这可能部分是由于当前队列中糖尿病肾病的比例相对较高。尿蛋白损失更多会导致血清ALB水平无法反映实际的营养状况。然而，在血清ALB水平和炎症反应（通过CRP水平评估）之间发现负相关。斯滕温克尔等等 ^[17] 认为通过上调蛋白水解作用和增加厌食症引起的炎症会加剧低白蛋白血症。

综上所述，在CKD患者的4-5期经常出现营养不良。低DXA-FM百分比，高血清CRP水平和低GFR值对于预测营养不良具有很高的价值。炎症状态可能与营养不良和低白蛋白血症有关。 FM，LBM与传统人体测量参数之间具有良好的相关性。另外，通过DEXA-FM百分比评估CKD患者的营养状况是准确和可重复的。因此，可以早期诊断出CKD患者营养不良，这种方法具有很高的临床价值。

Acknowledgments

该研究得到了中国国家自然科学基金项目上海科学技术计划（11DZ1921904； 11410708500）的81270824资助。资助者在研究设计，数据收集和分析，决定出版和准备手稿方面没有作用。

References

1.	Zimmermann J，Herrlinger S，Pruy A，Metzger T，WannerC。炎症会增加血液透析患者的心血管风险和死亡率。肾脏国际1999； 55：648-58。
2.	阿拉újo IC，神户麻市，Draibe SA，Canziani ME，Manfredi SR，Avesani CM，等。血液透析患者的营养参数和死亡率。 J Ren Nutr 2006； 16：27-35。
3.	Beddhu S，Pappas LM，Ramkumar N，Samore MH。透析患者的营养不良和动脉粥样硬化。 J Am Soc Nephrol 2004； 15：733-42。
4.	Andres R.死亡率和肥胖：特定年龄的身高体重表的基本原理。在：安德烈斯R，比尔曼EL，哈扎德WR，编辑中。老年医学原理。纽约：麦格劳-希尔； 1985年。 311-8。
5.	Qureshi AR, Alvestrand A, Divino-Filho JC, Gutierrez A, 海姆布ürger O, Lindholm B, 等。炎症，营养不良和心脏病是血液透析患者死亡率的预测指标。 J Am Soc Nephrol 2002; 13增刊1：S28-36。
6.	Kaysen GA，Dubin JA，Müller HG，Mitch WE，Rosales LM和Levin NW。血液透析患者炎症营养与建立白蛋白水平的生理机制之间的关系。肾脏国际2002； 61：2240-9。
7.	木板LD。双能X射线吸收法和人体成分。 Curr Opin临床营养代谢护理2005； 8：305-9。 [ 出版 ]
8.	美国终末期肾脏疾病地图集。美国肾脏数据系统。 USRDS 2002年度数据报告。马里兰州贝塞斯达市：NIDDK国家卫生研究院； 2002年。
9.	Detsky AS，McLarghlin JR，Baker JP。什么是营养状况主观整体评估？ JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11：8。
10.	劳瑞（Lowrie EG），黄文华（Wwong），露露（Lew）。腹膜透析和血液透析患者的死亡风险预测指标：初步比较。 Am J Kidney Dis 1995； 26：220-8。
11.	Ikizler TA，哈基姆（Rakim RM）。终末期肾脏疾病的营养。肾脏国际1996； 50：343-57。 [ 出版 ]
12.	Kamimura MA，Avesani CM，Cendoroglo M，Canziani ME，Draibe SA，Cuppari L.采用双能X射线吸收法测定皮褶厚度和生物电阻抗分析，以评估接受长期血液透析治疗的患者体内脂肪。 Nephrol Dial Transplant 2003； 18：101-5。
13.	Ishimura E，Okuno S，Kim M，Yamamoto T，Izumotani T，Otoshi T，等。血液透析第一年体内的脂肪量增加。 J Am Soc Nephrol 2001; 12：1921-6。
14.	海姆布ürger O，Qureshi AR，Blaner WS，Berglund L，StenvinkelP。手握肌肉力量，瘦体重和血浆蛋白作为慢性肾衰竭患者的营养状况指标，即将开始透析治疗。 Am J Kidney Dis 2000； 36：1213-25。
15.	Oster MH，Fielder PJ，Levin N，Cronin MJ。生长激素和胰岛素样生长因子-I轴适应慢性和严重的卡路里或蛋白质营养不良。 J临床投资1995； 95：2258-65。
16.	Razeghi E，Omati H，Maziar S，Khashayar P，Mahdavi-MazdehM。慢性炎症会增加血液透析患者的风险。 Saudi J Kidney Dis Transpl 2008； 19：785-9。 [ 出版 ]
17.	Stenvinkel P, 海姆布ürger O，Paultre F，Diczfalusy U，Wang T，Berglund L，等。营养不良，炎症和慢性肾衰竭中的动脉粥样硬化之间有很强的联系。肾脏国际1999； 55：1899-911。