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:2016  |  :3  |  问题 :2  |  :48-52

妊娠慢性肾脏病

阿尔蒂·玛拉瓦德(Aarti Malavade)1, Praveen Malavade2, 莫汉·比亚尼(Mohan Biyani)3, 斯瓦普尼尔·希尔玛斯4, 阿尤布·阿克巴里(Ayub Akbari)4
1 印度班加罗尔妇产科古纳塞拉外科妇产医院
2 加拿大安大略省渥太华渥太华大学医学部肾脏病科
3 渥太华大学医学系肾脏病科;加拿大安大略省渥太华渥太华医院研究所肾脏研究中心
4 渥太华大学医学系肾脏病科;渥太华医院研究所肾脏研究中心;加拿大渥太华渥太华医院研究所临床流行病学计划

网络发布日期2016年4月26日

通讯地址:
阿尤布·阿克巴里(Ayub Akbari)
渥太华医院,河滨校区,1967河滨大道,渥太华,安大略省,K1H 7W9
加拿大

支持来源: 没有, 利益冲突: 没有


DOI: 10.4103 / 2394-2916.181218

  Abstract 

患有慢性肾脏疾病的孕妇对母亲和婴儿都具有重大风险。妇女患有慢性肾脏疾病而怀孕的发生率正在增加。母亲面临的主要风险是先兆子痫的发展,对于患有慢性肾脏疾病的患者可能难以诊断。根据肾脏功能的不同,女性还可能面临肾脏功能下降的风险。婴儿的主要风险是早产。怀孕期间发生的肾脏生理变化非常深刻,血压,电解质和监测肾功能的正常值与未怀孕状态不同。向这些妇女提供有关怀孕的咨询并在怀孕期间进行管理仍然是一个挑战。这篇综述讨论了怀孕期间发生的生理变化,CKD怀孕的风险以及怀孕期间CKD的管理。

关键字: 慢性肾脏疾病,先兆子痫,怀孕


如何引用本文:
马拉瓦德A,Malavade P,Biyani M,Hiremath S,Akbari A.妊娠期慢性肾脏疾病。 J Integr Nephrol Androl 2016; 3:48-52

如何引用此URL:
马拉瓦德A,Malavade P,Biyani M,Hiremath S,Akbari A.妊娠期慢性肾脏疾病。 J Integr Nephrol Androl [在线在线] 2016 [引用 2021年1月29日]; 3:48-52。可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2016/3/2/48/181218


  Introduction 


慢性肾脏病(CKD)的患病率正在增加,女性正在延迟怀孕。这两个因素的结合将导致更多患有CKD的女性怀孕。 CKD的怀孕可能会影响母亲和婴儿。母亲的主要风险是肾功能下降和先兆子痫的发展。婴儿的主要风险仍然是早产及其伴随的后果。在这篇综述中,我们将讨论怀孕期间发生的生理变化,CKD怀孕的风险以及怀孕期间CKD的管理。


  孕期肾脏生理变化 


在怀孕期间,肾脏会肥大。肾脏体积增加,肾脏大小增加约1 cm。肾脏收集系统扩张并累及肾盏,骨盆和输尿管。人们认为收集系统扩张的原因是激素性的(牵涉黄体酮),并且由于子宫压迫盆腔边缘而导致解剖学上的原因。 [1],[2] 大约80-90%的女性表现出肾积水的迹象。这种肾积水在右侧更为突出。 [3] 收集系统扩张引起的尿路淤滞增加了患有细菌尿的孕妇肾盂肾炎的风险。 [4] 可能会出现罕见的妊娠相关综合征“过度扩张综合征”,其特征是严重肾积水,腹痛,肾功能下降甚至血压升高。该综合征可模仿先兆子痫,对侧卧位有反应,或可能需要放置支架。 [5],[6]


  全身血流动力学 


正常妊娠是明显的血管扩张状态。正常孕妇的脉管系统对包括血管紧张素2在内的血管加压药均无抵抗力。由于心律和中风量增加,心脏输出量增加了约50%。怀孕后约16-20周,血压在受孕后很快下降并达到最低点,然后在短期内逐渐升高至怀孕水平。收缩压降低约10 mmHg,舒张压降低约20 mmHg。 [7],[8] 预期血压会下降,临床医生应考虑在轻度至中度高血压患者中停用降压药,并密切监测血压。这些妇女中的许多人在怀孕后期需要降压药。在妊娠期治疗高血压时,应使用在妊娠中发现安全的降压药。这些包括α-甲基多巴,拉贝洛尔和硝苯地平。妊娠期间禁忌使用血管紧张素受体阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂和直接肾素抑制剂。关于胎儿在孕早期暴露于血管紧张素转化酶抑制剂的数据存在矛盾。一项研究发现增加的风险,另一项发现归因于高血压。 [9],[10]


  妊娠肾小球滤过率 


妊娠后肾小球滤过率(GFR)开始增加。在妊娠早期,它在统计学上高于妊娠水平,到孕中期末,GFR峰值比妊娠值高约50%。然后它保持稳定直到任期。在一些研究中,足月期已显示出下降。这种反应是非常有力的,可以在有单个肾脏的人以及在单个失神经的肾脏(例如肾移植受者)中看到。即使在如此高的肾小球滤过率下,肾脏似乎也无法发挥最大作用,因为蛋白质负荷会进一步增加肾小球滤过率。 [11] 但是,女性在怀孕期间经历的超滤对正常肾脏无害。在正常肾脏中,发生妊娠超滤现象,肾小球内压没有任何变化。 [12] 多次重复怀孕的大鼠没有任何肾脏损伤的迹象。产后6天到1个月GFR恢复到怀孕值。

由于超滤作用(GFR增加),血清肌酐浓度下降,通常血清肌酐浓度在45至65 mmol / L之间。 [13] 大多数专家认为肌酐浓度>妊娠异常80 mmol / L。由于GFR增加,妊娠期蛋白质排泄增加,正常上限约为300毫克/天。分泌的大多数蛋白质分子量较小。


  怀孕期间的电解质 


怀孕期间血清钠(Na)浓度会下降,这是因为骨质疏松症的复位。一项使用离子特异性电极的研究报告的平均值(标准偏差)为139±1.6 mEq / L,而143±产后1.6 mEq / L。 [14] 在治疗尿崩症的孕妇时,应记住钠的这种正常下降。姿势对盐分排泄有影响。直立姿势会减少Na排泄,在妊娠中期,仅将女性从仰卧位转到侧卧会增加Na排泄。对于很少有容量超负荷的患者,如果紧急不需要利尿剂,则在使用利尿剂之前应考虑姿势处方。正常妊娠中的阴离子间隙低于产后状态。妊娠期阴离子间隙和白蛋白浓度的相关性较差。 [14]


  妊娠肾小球滤过率的标志  


菊粉是通过肾小球自由过滤且未被肾小管修饰,重新吸收或分泌的小分子,是在孕妇和非孕妇状态下测量GFR的金标准。它麻烦且非常昂贵,并且不能常规获得。妊娠期间禁用GFR的放射性同位素测量,因为存在辐射到胎儿的危险。如果保留GFR并小心收集完整的血脂,则妊娠24小时肌酐清除率是GFR的良好标志。 [11]

非怀孕人群通常使用基于肌酐的GFR估算方程式(Cockroft-Gault,肾脏疾病饮食调整[MDRD]和慢性肾脏病流行病学协作公式)来估算GFR。 [15] Quadri 。 Cockroft-Gault公式(使用孕前体重)与孕妇24小时肌酐清除率之间的相关系数为0.87。作者得出的结论是,Cockroft-Gault计算出的GFR可以用于妊娠时使用怀孕体重。 [16] MDRD公式在怀孕的患者中表现较差,一项研究报告肾病患者的偏差为27.3 mL / min。 [17]

胱抑素C是被肾小球自由过滤的小分子。它已显示是非妊娠状态下GFR的良好标志物,其估计方程已被国际肾脏病学会认可用于估计GFR。 [15] 不幸的是,在怀孕期间,它并不可靠。尽管肌酐清除率保持不变,但其浓度从孕中期到孕晚期增加。 [18] 同样,也没有发现GFR的另一个标志物β-迹线蛋白可以可靠地预测妊娠期的GFR。 [18] 因此,估计方程式在怀孕中并不可靠,因此不应使用。如果确实需要精确的GFR测量,则临床上最简单,最具成本效益的方法是进行24小时尿肌酐清除率,并注意完整采集。


  慢性肾脏疾病对怀孕的影响 


育龄妇女中约有0.03-3%存在肾脏疾病。 [19] 生育能力以及能否成功怀孕取决于肾脏功能障碍的程度。与原发性肾脏疾病患者相比,由于系统疾病(例如糖尿病和系统性红斑狼疮)引起的肾脏疾病预后可能有所不同。在原发性肾脏疾病患者中,如果不存在高血压并且保留了肾功能(肌酐,<124 mmol / L或肌酐清除率>70 mL / min),但这些仍是高危妊娠。在一份报告中 [20] 在11年中研究的127名1期CKD患者中,剖宫产率为46.4%,而对照组为24.7%(OR:2.73; 95%CI:1.72-4.33),早产分别为28.3%和4.9%。 1期CKD的患者。在另一份报告中,即使没有基线高血压,蛋白尿或全身性疾病的CKD 1期女性,其早产,新生儿重症监护病房合并和小的合并预后综合风险较高(OR:1.88; 95%CI:1.27-2.79)适合胎龄婴儿。 [21]


  中度至重度慢性肾脏疾病和怀孕 


患有中度肾脏疾病(肌酐124-220 mmol / L)的患者处于高风险中,约50%的患者肾功能与妊娠相关,并且先兆子痫和早产的风险也增加。在这些患者中,约25%的肾功能持续下降或在产后发展。患有严重肾脏疾病(肌酐)的患者>220 mmol / L)约有70%早产,40%发生先兆子痫,40%可能进行透析。因此,应考虑在这种情况下不鼓励怀孕。 [22],[23],[24],[25]


  妊娠蛋白尿 


可能发生蛋白尿 或患有潜在肾脏疾病的患者妊娠明显增加。在孕晚期孤立的蛋白尿上升是很常见的,不一定暗示先兆子痫。 [26] 在Imbasciati的研究中 。,估计的GFR<40 mL / min和蛋白尿>1 g /天与肾功能加速下降有关。 [27] 血管生成因子可能有助于预测CKD患者的先兆子痫。 [28]


  终末期肾脏疾病和妊娠 


透析妊娠相对罕见。这是一种极高风险的妊娠,早产,低出生体重和宫内发育迟缓(IUGR)很常见。婴儿的存活率从42%到60%不等,但最近的数据表明,深入透析可能会改善婴儿的存活率和结局。在加拿大一项涉及22例妊娠的研究中,深层透析与86.4%的活产率有关,而50%的婴儿体重正常。在怀孕期间开始透析的患者比在确定的透析中怀孕的患者做得更好。 [19] 在需要肾脏替代疗法的孕妇中,应考虑进行每周40小时的强化透析。


  肾移植受者和怀孕 


肾移植为母婴提供了比透析前怀孕更好的风险。在大多数接受肾移植的女性中,妊娠成功。母亲的主要危险是高血压和先兆子痫。胎儿风险包括早产和子宫内发育迟缓。 [29],[30] 泼尼松,Imuran,环孢菌素和他克莫司的剂量为15 mg /天或更小是安全的。霉酚酸酯的使用与先天性畸形有关,应至少在受孕前6周停止。 [15],[31] 如果肾功能得以保留,则长期随访表明妊娠可能对移植物没有有害作用。 [32] 肾功能稳定且血清肌酐为<133 mmol / L,蛋白尿 <500毫克/天,并且在怀孕期间可以安全地控制血压正常或控制良好。 [15] 应告知妇女这是高危妊娠。他们可能会在怀孕期间患上糖尿病和高血压,如果他们已经患有高血压,则可能需要更多药物来控制血压。还应告知他们先兆子痫,早产,IUGR和感染的风险。高风险的产科医生和移植肾科医生必须进行密切的随访和协调护理。


  Conclusion 


所有患有肾脏疾病的孕妇都应视为高危人群,并应与肾脏科医生共同处理。不良结局很普遍,应就预期结果向患者提供咨询。如果没有高血压并且肾脏功能得以保留,大多数母亲和婴儿都会表现良好。对于中度至重度肾脏疾病,会有大量的死亡率和发病率。患有终末期肾脏疾病的患者处于高风险状态,应至少每周6天进行一次血液透析,持续4 h。强化透析42±每周7小时可能会改善胎儿结局。患有终末期肾脏疾病的患者在考虑怀孕之前应强烈考虑进行肾脏移植。

财政支持和赞助

零。

利益冲突

没有利益上的冲突。

 
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