胆固醇结晶性栓塞患者的肾功能恶化与死亡率增加相关

田中明仁; 渡边友; 水川孝宏; 日比木新城; 小池清美; 大冢康宏; 武田麻美

doi:10.4103 / jina.jina_28_17

胆固醇晶体栓塞, 慢性肾病, 肌酐, 死亡, ">

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来源文章

年：2018 | 卷：5 | 问题：1 | 页：18-23

胆固醇结晶性栓塞患者的肾功能恶化与死亡率增加相关

田中明仁, 渡边友, 水川孝宏, 日比木新城, 小池清美, 大冢康宏, 武田麻美
日本红十字会名古屋大日医院肾脏疾病中心，日本名古屋

网络发布日期

2018年3月26日

通讯地址:
田中明仁博士
日本红十字名古屋大日医院，名古屋昭和区妙高町2-9，466-8650
日本

支持来源： 没有， 利益冲突： 没有

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DOI： 10.4103 / jina.jina_28_17

Abstract

背景与目标： 由于人口老龄化，近年来动脉硬化疾病的重要性增加。导管干预和血管外科手术的发生率的增加也导致胆固醇晶体栓塞（CCE）的相应增加。患有慢性肾脏疾病的患者通常被诊断出患有动脉硬化性疾病。尽管CCE的严重程度差异很大，但由于它会加重肾功能，因此应根据CCE的严重程度确定治疗方案。 方法： 在这项回顾性研究中，我们检查了43例患者（男37例，女6例；平均年龄74.9±7.2岁）由于肾功能恶化而于2002年至2017年入我科。我们在入院时对这些患者进行了评估，并在一年后进行了随访。 结果： CCE的病因包括缺血性心脏病的治疗（41.9%），主动脉瘤（23.3%），以及华法林（11.6%）。 31名患者（72.1%）经过病理诊断。基线时肌酐（Cr）的平均水平为1.84±0.83毫克/分升。入院时的平均铬水平为4.90±2.2毫克/分升。类固醇治疗27例（62.8%）和脂蛋白单采术进行了一名患者（2.3%）。在观察期内，有9例患者（20.9%）死亡，而这些人的Cr率升高明显更高（P =0.0044）。在对各种因素进行调整之后，铬的增加率与死亡率显着相关（危险比：2.9581，95%置信区间：1.1179–7.8271, P = 0.0289). 结论： CCE患者的肾功能恶化率与死亡率相关，并伴有肾脏表现。

关键字： 胆固醇晶体栓塞，慢性肾脏疾病，肌酐，死亡率

如何引用本文：
田中A，渡边Y，水川T，新庄H，小池K，大冢Y，武田A。肾功能恶化与胆固醇晶体栓塞患者死亡率增加相关。 J Integr Nephrol Androl 2018; 5：18-23

如何引用此URL：
田中A，渡边Y，水川T，新庄H，小池K，大冢Y，武田A。肾功能恶化与胆固醇晶体栓塞患者死亡率增加相关。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2018 [引用 2021年1月29日]; 5：18-23。可从： http://www.topworldnet.com/text.asp?2018/5/1/18/228495

Introduction

近年来，随着人口老龄化的增加，动脉硬化疾病的重要性增加。胆固醇晶体栓塞（CCE）的发生率随着导管干预和血管外科手术的发生率增加而增加。 CCE是一种多系统性疾病，由源自动脉粥样硬化斑块的胆固醇晶体栓塞阻塞小动脉引起。 ^[1],[2],[3] 作为一种多系统疾病，CCE涉及许多器官，包括肾脏，皮肤，胃肠道，眼睛，肌肉和中枢神经系统。^[4],[5],[6] CCE导致慢性肾脏病（CKD）肾功能恶化，并且CKD患者经常发展为动脉粥样硬化性疾病。据报道，患有CCE的患者预后较差，因为他们经常并发心血管事件。^[7],[8] CCE的严重程度可在很大范围内变化，从轻度的皮肤病变（无肾脏恶化）到重度的肾脏快速功能障碍。^[9] 可以进行多种治疗选择，例如避免诱发因素，类固醇治疗，他汀类药物和低密度脂蛋白单采血液分离术（LDL-A）；^{[10],[11],[12]} 但是，没有根据病情的严重程度进行分类，也没有确定应加强治疗的患者。我们认为，对于严重程度高和死亡可能性高的病例，应进行高强度治疗，有必要首先选择严重程度高的病例。因此，我们旨在寻找严重程度较高的CCE病例。我们假设肾功能高度恶化的患者患有严重的器官功能障碍，导致死亡的可能性很高，因此决定对其进行评估。在这项研究中，我们检查了由于肾功能恶化而入院的患者，并评估了其特征，治疗和预后。然后，我们探索了与死亡风险相关的因素。

Methods

患者和数据收集

这是一项回顾性研究，研究了2002年4月至2017年5月因肾功能恶化而入院的43例CCE患者。该研究得到日本红十字会名古屋大日医院制度审查委员会伦理委员会的批准遵循赫尔辛基宣言的惯例进行。

我们收集了病人'病历审查中的数据，包括病史，体格检查结果，实验室检查结果和用药。 CCE在组织学或临床上被诊断。期限“心血管疾病事件（CVD）”包括缺血性心脏病，心力衰竭，中风，外周动脉疾病和主动脉疾病。在恶化开始之前临床已采用基线肾功能，直到那时肾功能明显不同于肾脏功能的转变。从日本人群的公式计算出估计的肾小球滤过率（eGFR）。^[13] 大多数基线eGFR值是在心脏手术或导管干预之前获得的。主要结局定义为死亡。我们随访了一年并评估了死亡率。在该时间段内死亡的患者被定义为死亡组（D组），而仍活着的患者被定义为存活组（A组）。我们比较了两组的临床特征，体格检查结果，实验室数据和治疗。

统计分析

描述性地给出基线特征，并使用Mann进行测试–惠特尼U检验和卡方检验。使用单因素和多因素Cox回归分析分析生存率。危险比（HR）使用森林图以图形方式表示。接收者操作特征（ROC）曲线用于评估可以检测到死亡的肌酐（Cr）升高的百分比。 P < 0.05被认为具有统计学意义。

Results

基线特征

在研究的43位患者中，男性37位，女性6位（平均年龄74.6±7.2年）。 CCE的原因是缺血性心脏病的检查或治疗（n = 18, 41.9%), aortic aneurysm (n = 10, 23.3%），华法林管理（n = 5, 11.6%），闭塞性动脉硬化的干预措施（n = 4, 9.3%），颈动脉内膜切除术（ n = 1, 2.3%）和经皮腔内肾血管成形术（n = 1, 2.3%）。在患者中，31（72.1%）经病理诊断； 28例患者进行了皮肤活检（65.1%），有2例患者进行了肾脏活检（4.7%），并对1例患者进行了颈动脉内膜切除术期间的颈动脉活检（2.3%）。自从患者进入肾脏内科以来，所有患者的肾功能均出现恶化，37（86.1%）有皮肤症状。许多患者被诊断出患有CKD。 21例（48.8%）患有肾硬化，1例患有膜性肾病（2.3%），其中1例患有局灶性节段性肾小球硬化（2.3%），其中13例原因不明（30.2%）。有7位患者（16.3%）以前未被诊断出CKD和CCE的人被认为是肾功能恶化的原因。铬的基线水平为1.84±0.834 mg / dL（中位数1.70，四分位间距[IQR] 1.308–1.955）。入院时铬水平为4.90±2.186 mg / dL（中位数4.59，IQR 3.283–6.025）。抗血小板药用于29例患者（67.4%），12种抗凝剂（27.9%）和他汀类药物在22（51.2%）耐心。入院后，停用抗凝剂。类固醇疗法在27（62.8%）患者和1名患者中的LDL-A（2.3%）。在1年的随访中，有9例患者（20.9%）死了。死亡原因是感染（n = 2, 4.7%), CVDs (n = 2, 4.7%), malignancy (n = 1, 2.3%), and unknown (n = 4, 9.3%). [表格1] 显示了D组（死亡）和A组（活着）入院时的患者背景和数据。 D组年龄较大（81 [76–83] vs. 75 [68.25–78] years old, P =0.0204）。 A组他汀类药物，抗血小板药和抗凝剂的给药率往往较高，但未观察到显着差异。 D组从CVD到发作的持续时间往往较短，但差异无统计学意义。在D组中，血红蛋白水平显着降低（8.80 [8.30–9.43]对10.60 [9.60]–11.60] g/dL, P =0.0086），而铬含量则明显更高（5.94 [4.81–8.62] vs. 4.22 [2.97–5.36] mg/dL, P =0.0071）。各组之间基线时的铬水平之间没有差异。与A组相比，D组中Cr的增加速率显着更高（2.93 [2.36–3.39] vs. 1.46 [0.96–2.01], 10²%, P =0.0044）。对于入院时未口服他汀类药物的患者，A组在出院前有更多的追加给药的趋势，但未观察到显着差异。类固醇治疗率无差异，仅1例进行了LDL-A治疗。

表1：患者的基线特征除以预后

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死亡率和肌酐增加率的关联

[表格1] 显示了两组的特征。在D组中，尽管没有显着差异，但有从可疑原因尽早住院的趋势。此外，D组住院时Cr的增加率明显更高；因此，我们假设Cr上升率代表严重程度，并使用Cr上升率作为解释变量检查了HR [图1]。即使经过各种因素的调整，Cr从基线的增加率越大，相关的死亡率也越高。此外，我们检查了铬增加率相对死亡率的ROC曲线 [图2]，而铬的增加率为261.5%选择为截止值。如果铬的增加率高于该临界值，则我们认为该患者的死亡率较高。

图1：Cr百分比变化的森林图，它表示死亡率的HRs。铬：肌酐。 HR：危险比。 CI：置信区间。 DM：糖尿病。 Hb：血红蛋白。 Na：钠

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图2：增加死亡风险的Cr百分比变化的ROC曲线。 ROC：接收方操作员特征。 AUC：曲线下的面积。铬：肌酐

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Discussion

我们通过比较存活的患者和死亡的患者，检查了因CCE而住院的患者的预后因素。结果，我们发现对于这些患者来说，高的铬增加率是不良的预后因素。因此，考虑到高Cr升高患者的较高死亡率，我们建议对这些患者考虑更积极的治疗。在进行的治疗，例如类固醇治疗及其剂量方面，两组之间没有观察到显着差异。由于只有一个LDL-A病例，因此很难就其疗效作出结论。对于他汀类药物的治疗，尽管没有显着差异，但在不使用他汀类药物的A组患者中，追加给药的比率较高；因此，对于尚未接受此治疗的患者，可以考虑选择该方法。

CCE会导致包括肾脏在内的各种器官疾病。但是，由于缺乏特定的诊断标记，有人建议无法确认诊断，^[14] 这导致CCE经常被忽略。据悉，CCE在1.4中发展%心脏导管插入术的患者比例，以及64%的CCE患者发展为肾功能不全。^[15] 也有报道称CCE发生在7%急性肾损伤患者^[16] 如果可能，避免导管操作和抗凝治疗很重要。尽管CCE的比例因所调查的人群而异，但有报告指出CCE的发生率约为4%住院病人。^[3] 此外，肾脏疾病的发作因人而异（即在某些情况下是无症状的，缓慢发展为急性或亚急性期）。^[17],[18] 在我们的研究中，我们针对的是已经在肾内科住院的患者，这些患者的肾功能恶化相对较快，并且肾脏症状明显。此外，我们的研究表明患者预后的下降与Cr升高率的升高呈负相关。根据这些结果，本研究中包括的患者被认为是严重病例。在以前的报告中，已报告已达到终末期肾脏疾病的患者预后较差。在这项研究中，即使Cr的增加率大，即使不需要透析，也认为预后较差。 Cr增高率高的患者可能需要积极治疗，但尚不能确切确定应积极采用哪种治疗方法。对于每种情况，尽管都进行了类固醇疗法，他汀类药物和LDL-A，但我们无法根据患者的严重程度确定应进行哪种治疗。尽管类固醇疗法通常会在短期内显示出疗效，但它本身可能会干扰血压和血糖水平，并诱发动脉硬化。还有感染的危险。因此，仍需确定类固醇的剂量和治疗时间，并讨论其疗效。^{[10],[19],[20],[21],[22]} 关于他汀类药物，如果没有不良作用，可以给药，从而使斑块稳定。^[23] LDL-A有时在严重的情况下进行，其功效已有报道。^[12],[24] 严重病例也包括在本研究中，LDL-A在某些此类病例中可能适用。

据推测，由于这种情况的严重程度差异很大，因此尚未确立CCE的治疗方法，其中某些病例不需要积极治疗，而另一些病例尽管实施了强化治疗仍无法挽救。因此，选择需要积极治疗的患者很重要。这项研究在为该目的提供信息的意义上很重要。我们的结果表明，CCE患者的肾功能不全的严重程度与死亡率有关。因此，我们必须照顾这些患者并对其进行高强度治疗。

这项研究有一些局限性。首先，这是在单中心的研究。其次，这是一项回顾性研究。治疗策略根据主治医师的判断决定；因此，每种情况的治疗内容并不统一。

Conclusion

CCE患者的肾功能恶化率与死亡率相关，并伴有肾脏表现。

致谢

我们要感谢Editage（www.editage.jp）进行英语编辑。

财政支持和赞助

零。

利益冲突

没有利益上的冲突。

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