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:2018  |  :5  |  问题 :2  |  :66-73

钙调神经磷酸酶抑制剂治疗对复发性和类固醇抵抗性肾病综合征的反应:单中心经验

乌梅什·戈达尼(Umesh Godhani)1, 曼尼斯·巴尔瓦尼(Manish R Balwani)2, 迪内什·格拉3, Praveen Ghule4, 拉杰什·辛格(Rajesh Singh)5, 维维克·库特(Vivek Kute)3
1 印度古吉拉特邦艾哈迈达巴德Devasya肾脏医院肾脏内科
2 印度马哈拉施特拉邦萨旺吉贾瓦哈拉尔·尼赫鲁医学院肾脏科
3 BJMC IKDRC和ITS肾脏病学系,印度古吉拉特邦艾哈迈达巴德
4 印度马哈拉施特拉邦科尔哈普尔市Aster Aadhar医院肾内科
5 印度恰蒂斯加尔邦比斯普尔市默克医院肾内科

网络发布日期2018年10月11日

通讯地址:
曼尼斯·巴尔瓦尼(Manish R Balwani)博士
Jawaharlal Nehru医学院肾脏病系,Sawangi-442001,马哈拉施特拉邦
印度
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支持来源: 没有, 利益冲突: 没有


DOI: 10.4103 / jina.jina_5_18

Rights 和 Permissions
  Abstract 


背景与目标: 进行了这项观察性研究,以评估和比较钙调神经磷酸酶抑制剂在频繁复发的肾病综合征(FRNS)和类固醇抵抗性肾病综合征(SRNS)中的疗效。 主题与方法: 每组包括15名前瞻性研究的患者。这些患者接受他克莫司(Tac)或环孢素(CSA)联合泼尼松治疗,随后逐渐减量并停药。主要结果变量是达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)的患者人数。 结果: 在15名FRNS患者中,有11名儿童和4名成人。在SRNS中,总共15例患者中有7例是儿童,8例是成人。 FRNS儿童中男性占优势,而在SRNS中,性别分布几乎相等。高血压在类固醇抵抗组更常见(80%)与FRNS(33%)。在FRNS中,局灶节段性肾小球硬化(FSGS)和微小变化疾病的免疫球蛋白M变异是最常见的病因,每个病因占5例,而FSGS(8例)是SRNS中最常见的病因。在FRNS中,接受CSA治疗的4例患者中,有2例达到CR,2例达到PR。平均缓解时间为3.2个月。在FRNS中,接受Tac治疗的13例患者中,有7例达到CR,6例达到PR。平均缓解时间为2.1个月。在SRNS中,接受CSA治疗的3例患者中有1例达到PR,而2例患者无反应。缓解时间为5个月。在SRNS中,14例患者中有11例获得CR,2例获得PR。平均缓解时间为2.5个月。在2例对CSA耐药的患者中,有1例通过Tac获得了CR,而1例对Tac也没有反应。 结论: 因此,在FRNS患者中,CSA和Tac几乎都等效,而在SRNS患者中,Tac比CSA更有效,并且在1位对CSA耐药的患者中也有效。

关键字: 完全缓解,环孢素,经常复发的肾病综合征,部分缓解,激素抵抗性肾病综合征,他克莫司


如何引用本文:
哥达尼,Balwani MR,Gera D,Ghule P,Singh R,Kute V.钙调神经磷酸酶抑制剂治疗在频繁复发和类固醇抵抗性肾病综合征中的反应:单中心经验。 J Integr Nephrol Androl 2018; 5:66-73

如何引用此URL:
哥达尼,Balwani MR,Gera D,Ghule P,Singh R,Kute V.钙调神经磷酸酶抑制剂治疗在频繁复发和类固醇抵抗性肾病综合征中的反应:单中心经验。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2018 [引用 2021年1月29日]; 5:66-73。可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2018/5/2/66/243121




  Introduction 最佳


肾病综合征(NS)是指蛋白尿的经典三联症3.5 g /天/1.73 m2 (在实践中>3–3.5克/天),低白蛋白血症(<3 g / dL)和水肿。大多数患者还出现高胆固醇血症。[1] 2012年肾脏疾病:改善全球结局(KDIGO)GN指南将NS定义为水肿,3+尿液试纸上的蛋白质或24小时尿蛋白>成人每天3.5克,或>40 mg/h/m2 儿童或尿蛋白肌酐比值(uPCR)>2000 mg / g和低白蛋白血症<2.5 g/dL.[2] 根据潜在疾病,NS分为以下几类:(a)原发性肾病综合征,(b)炎性肾小球病变和(c)继发于影响肾脏的疾病所致的肾小球病。[3] 约80%的儿童患有原发性NS,而不是25岁% in adults.[4] 原发性NS被定义为在缺乏肾小球肾炎或系统性疾病证据足以发生大量蛋白尿的情况下发生的NS临床表现。原发性NS包括最小变化疾病(MCD)及其变体(间质增生和免疫球蛋白M(IgM)沉积);弥漫性肠系膜硬化症,通常表现为先天性肾病综合征,局灶性节段性肾小球硬化症和塌陷性肾小球病。特发性NS的发生率为2–每10万例中有7例,每10万例中有16例患病率。 MCD仍然是儿童发生NS的最常见原因,发病率最高为2–4 years of age.[5] 皮质类固醇仍然是儿童和成人特发性原发性NS治疗的主要手段。接受皮质类固醇激素治疗80%–90%的儿童NS患者达到完全缓解(CR)。[5],[6] 但是80%–90%这些孩子中有一个或多个复发[6],[7] 遵循国际儿童肾脏疾病研究提出的2个月类固醇治疗方案。[8] 为了实现长期缓解并避免类固醇毒性,这些患者需要使用类固醇保护剂,包括烷基化剂,钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI),霉酚酸酯或左旋咪唑。在这种背景下,进行了本研究以了解临床概况,了解不同的病因,并特别重视CNIs作为儿童和成人频繁复发和类固醇抵抗性肾病综合征(SRNS)的治疗选择。


  材料和方法 最佳


本研究是对30名患有CNI(环孢霉素[CSA]或他克莫司[Tac])治疗的频繁复发性肾病综合征(FRNS)或SRNS的患者进行观察性分析,此外还向肾脏疾病和研究所提供了低剂量类固醇治疗中央–艾哈迈达巴德移植科学研究所。对患者进行前瞻性研究。记录每个病例的详细病史,包括年龄,性别和当前疾病,当前病程,过去疾病,所接受的治疗,个人和家族病史以及其他人口统计学和人体测量学特征。经过全面的临床检查后,进行了详细的实验室检查,包括蛋白尿评估,肾功能检查,血清蛋白水平,血清胆固醇水平,乙型肝炎病毒表面抗原,丙型肝炎病毒,HIV血清阳性。所有患者均符合KDIGO定义的NS标准。[2] 伦理委员会批准了该研究。同意后,对入组患者进行肾脏活检。所有活检样本均由内部病理学家解释。随后在患者亚组中开始使用CSA或Tac以及低剂量的类固醇。

儿童复发定义为3+连续三天或通过uPCR在尿液试纸上添加更多或更多蛋白质>2000 mg/g (>200 mg/mmol) or >40 mg/m2/ h,成人为蛋白尿>每天获得3.5克的CR后,>1个月。罕见复发的定义是在初始反应后6个月内复发1次,或在任何12个月内发生1至3次复发。频繁复发的定义是在初始反应后6个月内两次或两次以上复发,或在任何12个月内发生4次或多次复发。儿童类固醇抵抗被定义为在全剂量皮质类固醇治疗8周(泼尼松龙60 mg / m2 /天)后未能达到CR,而在成人中,尽管泼尼松治疗1 mg kg /天持续4个月仍存在蛋白尿持续性。类固醇依赖被定义为在皮质类固醇治疗期间连续两次复发,或在停止治疗后14天内复发。晚期无反应者定义为在缓解一个或多个后的4个或更多个皮质类固醇激素持续性蛋白尿。[2] 大多数患者接受了Tac,而接受CSA的患者却很少。如果CSA治疗失败,则进行Tac试验。 CSA的剂量为3–4 mg / kg保持低谷水平(C0)80–150 ng / mL。 TAC的剂量为0.05–0.08 mg / kg保持低谷水平5–10 ng / mL。低剂量糖皮质激素治疗(5–10毫克/天)继续使用CNI治疗。经过6期–8个月的类固醇尽可能地减少。用每月尿液试纸检查监测患者。每月三个月进行肾功能检查和血清蛋白评估。患者使用24小时尿蛋白评估来评估蛋白尿。在6个月内未达到CR或部分缓解(PR)的患者停止CNI治疗,并被视为治疗失败。

治疗结果定义如下:

完全缓解

24小时尿蛋白<300 mg/day or <1+连续三天在尿液试纸上检测蛋白质。[2]

部分缓解

蛋白尿减少50%大于或等于基线值或24小时内尿蛋白绝对排泄量介于300毫克至3.5克/天之间。[2]

失败/钙调神经磷酸酶抑制剂耐药

经过6个月的治疗未能达到CR或PR。[2]

钙调神经磷酸酶抑制剂依赖性

在CNI治疗期间或停止治疗2周内连续两次复发。[2]

在缓解期至少3个月的患者中,在6个月内获得CR或PR的患者继续接受CNI撤药1年或在治疗1年后尝试逐渐减量。


  Results 最佳


在这项研究中纳入的30位患者中,有15位(50%)拥有FRNS和15(50%)具有SRNS。对他们的人口统计学,组织学和各种参数以及对CNI(CSA或Tac)治疗的反应进行了评估。

客层

在15例FRNS患者中,有11例(73%)是儿童,只有4(27%)是成年人。 11之10(90%)FRNS儿童为男性。 FRNS儿童中男性占优势 [图1].
图1:经常复发的肾病综合征的年龄和性别分布。年:年

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在SRNS中,总共15例患者中有7例是儿童,8例是成人。并发现性别分布几乎相等 [图2].
图2:激素抵抗性肾病综合征的年龄和性别分布。年:年

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临床表现

儿童和成人患者的FRNS和SRNS的临床表现有所不同 [图3][图4]。多数儿童(72%)有腹水和阿纳萨卡(anasarca)和44%孩子有少尿。大多数成年人出现面部和足部浮肿,只有一名患者出现腹水,阿纳萨卡和少尿。高血压在类固醇抵抗组更常见(80%)与FRNS(33%)。儿童的每单位表面积蛋白尿更为严重(4.2 g / m2/ d)与成人相比(2.9 g / m2/ d)和基线时更严重的低白蛋白血症 [表格1].
图3:向儿童提出投诉。年:年

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图4:成人投诉

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表1:开始钙调神经磷酸酶抑制剂治疗前的平均蛋白尿,血清白蛋白,肾功能和血清胆固醇

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经常复发的肾病综合征的肾脏组织学

在15例FRNS,FSGS和Mg IgM变异的患者中,最常见的是组织学,每例占5例。接下来的常见病因是MCD(27%),肾小球系膜增生性肾小球肾炎(MePGN)在FRNS患者中最不常见(8%)。一名FRNS患者先前曾进行过肾脏活检,提示存在MCD,随后的活检显示为IgM肾病。 [图5].
图5:频繁复发的肾病综合征的肾脏组织学。 MCD:微小变化疾病,FSGS:局灶性节段性肾小球硬化

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激素抵抗性肾病综合征患者的肾脏组织学

在我们的研究中,FSGS是SRNS的最常见病因(8例),其次是MePGN和IgM肾病,然后是MCD(6%)。发现一名MCD患者在随后的活检中患有MePGN [图6].
图6:抗类固醇肾病综合征的肾脏组织学。 MCD:微小变化疾病,FSGS:局灶性节段性肾小球硬化

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类固醇治疗的并发症(钙调神经磷酸酶抑制剂治疗之前)

Cushingoid特征是最常见的类固醇副作用,其次是皮纹和痤疮等皮肤病学副作用。 2例患者发生了局部真菌感染和1例败血性休克。 5例患者接受类固醇治疗后出现高血压,其中1例发生白内障 [图7].
图7:类固醇疗法的并发症

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钙调神经磷酸酶抑制剂在频繁复发的肾病综合征和类固醇耐药性肾病综合征患者中的结果

如图所示 [图8],在使用CNI治疗3个月后,大多数患者的蛋白尿降至肾病亚病范围,而白蛋白链球菌升高至 >2.5克/分升。在CNI治疗期间,肾功能保持稳定,并且胆固醇水平在6个月内也逐渐下降 [图9].
图8:钙调神经磷酸酶抑制剂治疗期间的蛋白尿和血清白蛋白。 CNI:钙调神经磷酸酶抑制剂

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图9:钙调神经磷酸酶抑制剂治疗期间的血清肌酐和胆固醇。年:CNI:钙调神经磷酸酶抑制剂

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钙调神经磷酸酶抑制剂治疗频繁复发的肾病综合征的疗效

药物水平维持在推荐范围内 [表2]。在接受CSA治疗的4例患者中,有2例获得CR,2例达到PR。停止CSA后,两名患者能够维持长期缓解,而无复发。 1名患者是CSA依赖性患者,在停止治疗后2周内复发。 1例患者缓解期约2年,此后复发。总体CSA在75个成功%治疗频繁复发的患者平均缓解时间为3.2个月。
表2:经常复发的肾病综合征的药物水平

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之前接受过CSA治疗的两名患者,以及其他FRNS接受治疗的11例患者(总计 n =13)用Tac和低剂量类固醇治疗。 7例获得CR,6例获得PR。 3例患者是Tac依赖性的,逐渐变细时经常复发,被认为治疗失败。两名患者在逐渐变细的过程中出现了1次复发,这没有定义为依赖。总体Tac在77成功%治疗频繁复发的患者平均缓解时间为2.1个月。

CSA和Tac在FRNS患者中具有可比的疗效,我们没有发现显着差异。 Tac对1位CSA依赖患者的持续缓解也有效 [图10].
图10:在反复发作的肾病综合征中钙调磷酸酶抑制剂的结果。 CNI:钙调神经磷酸酶抑制剂

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钙调神经磷酸酶抑制剂治疗类固醇抵抗性肾病综合征的结果

药物水平保持如图所示 [表3]。在接受CSA治疗的3例患者中,有1例达到PR,而2例患者无反应。缓解时间为5个月。 Tac治疗2例对CSA耐药的患者和12例对类固醇耐药的患者(共14例)。 14之11(79%)患者获得CR和2(14%)实现了PR。平均缓解时间为2.5个月。在2例对CSA耐药的患者中,有1例通过Tac获得CR,1例对Tac也没有反应 [图11].
表3:抗类固醇肾病综合征的药物水平

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图11:钙调神经磷酸酶抑制剂治疗类固醇抵抗性肾病综合征的结果。 CSA:环孢菌素,CNI:钙调神经磷酸酶抑制剂

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原发性类固醇抵抗与晚期抵抗的结果

所有4位晚期类固醇抵抗患者均通过CNI完全或PR,而2(18%)原发性类固醇抵抗的患者对CSA和1(9%)患者对CSA和Tac均耐药 [表4].
表4:钙调神经磷酸酶抑制剂在原发性类固醇耐药性与晚期耐药性方面的结果

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频繁复发的肾病综合征与类固醇耐药性肾病综合征中环孢素和他克莫司的比较

在FRNS患者中,CSA和Tac几乎都等效。在SRNS患者中,Tac比CSA更有效,并且对1名抗CSA的患者也有效 [表5].
表5:环孢素和他克莫司在经常复发的肾病综合征和类固醇耐药性肾病综合征中的比较

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钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的并发症

FRNS和SRNS两组患者的CSA和Tac耐受性均良好。 3例患者出现了高血压,但接受了降压药的控制。一名患者在CNI治疗期间出现癫痫发作,并由抗癫痫药控制。没有患者因副作用而需要终止CNI。

所有患者均使用盐限制。 ARB / ACE I用于高血压患者,他汀类药物用于持续性高胆固醇血症患者。与FRNS组相比,SRNS组中更多的患者需要ARB / ACE I和他汀类药物治疗。


  Discussion 最佳


NS对糖皮质激素有反应的儿童的80%–90%有一次或多次复发的机会。[7],[8] 那些复发的患者中有一半复发的频率很小,可以用短期泼尼松治疗。大多数SSNS儿童的长期预后是随着时间的推移CR其疾病并维持正常的肾功能。因此,限制治疗的长期不良反应是重要的目标。经常复发且类固醇依赖的儿童(FR或SD SSNS)需要长期使用皮质类固醇激素治疗,这会带来严重的不良反应;包括线性成长受损,行为改变,肥胖,库欣'综合征,高血压,眼科疾病,葡萄糖耐量降低和骨矿物质密度降低。不良反应可能会持续到年轻人的成年生活中,这些年轻人在青春期后仍会继续复发。[9] 为降低皮质类固醇相关不良反应的风险,患有FR或SD SSNS的儿童可能需要其他药物,包括烷化剂(环磷酰胺,苯丁酸氮芥)和CNI(CSA,Tac)。保留皮质类固醇激素疗法成功治疗的患者,生长速率提高,体重指数降低,Cushingoid特征降低以及其他皮质类固醇相关的不良反应有所改善。[10],[11],[12] 没有来自RCT的数据来确定在患有FR或SD SSNS的儿童中应使用哪种皮质类固醇激素保护剂作为第一种药物。烷基化剂价格便宜,并且在FRNS患者中更可能诱导长期缓解,但是需要考虑副作用,CNIs可能是一个合理的选择。

在我们的研究中,我们发现FRNS中男性占优势,而SRNS中的性别分布几乎相等,正如Sabry在另一项研究中所见 .[13]

我们发现儿童和成人患者的FRNS和SRNS的临床表现有所不同。多数儿童(72%)有腹水和阿纳萨卡(anasarca)和44%儿童有少尿,而大多数成年人面部和足部都有水肿。差异表现可能是由于与成人相比,儿童每单位表面积的蛋白尿更为严重。与FRNS相比,SRNS组的高血压更为普遍。 SRNS组高血压患病率更高的原因可能是FSGS是更常见的病因,且缺乏缓解导致盐和水water留。 SRNS组的高血压患病率也见于Kim进行的其他研究 .[14] 和奥图克斯 .[15]

本研究发现儿童的每单位表面积蛋白尿症更为严重(4.2 g / m2/ d)与成人相比(2.9 g / m2/ d)和出现时出现严重的低白蛋白血症,因此,与成人相比,儿童中更可能普遍存在阿那沙卡和腹水。

在类固醇抵抗组中,本研究发现FSGS是最常见的组织学,与其他研究相当。[14],[15] 而在FRNS组中,MCD的FSGS和IgM变体是最常见的组织学发现,与Siegel的研究发现不同 。 MCD之后是FSGS的情况很普遍。[16]

在本研究中,经CNI治疗3个月后,蛋白尿减少至亚肾病范围,血清白蛋白增加至>2.5 g / dL,与Butani和Ramsamooj的研究结果一致。[17] 在CNI治疗期间,肾功能保持稳定,并且胆固醇水平在6个月内逐渐下降。

在FRNS中,本研究和其他一些研究表明,CSA和低剂量类固醇治疗具有很好的缓解诱导率(CR和PR)。[13],[18] Phadke在印度进行的另一项研究 。持续缓解率低至19%在62中对CSA的依赖性很高%的患者。但是,由于本研究中接受CSA的患者人数很少,因此可能没有可比性。

在FRNS中,本研究显示缓解率为100%与交谘会。这与其他研究相比较。[14],[19] TAC依赖性大约在23%本研究中的患者数量相比35% 和 10%Kim进行的研究分别 .[14] 和李 .[19]

在SRNS中,我们的研究发现67位患者对CSA有抗药性%(2/3)位患者。然而,由于接受CSA治疗的患者人数很少[3] 在我们的研究中,因此结果可能无法与其他研究发现58到50% to 80%.[13],[20]

我们的研究显示,综合响应率为93%Tac与SRNS相比,综合缓解率为77%–94% in other studies.[14],[21],[22]

因此,在FRNS患者中,两个CNI几乎都等效。但是,在依赖CSA的患者中,Tac仍然可以实现持久的反应而不会复发。在SRNS患者中,Tac比CSA更有效,并且对1名抗CSA的患者也有效。


  Conclusion 最佳


与FRNS患者相比,SRNS中的高血压更为常见。 FSGS和IgM肾病是FRNS的最常见原因,而FSGS是SRNS的常见原因。我们还发现,与MCD相比,MePGN和IgM肾病通常与类固醇抵抗有关。在频繁复发的NS患者中,CSA和Tac均显示出相当的疗效。在SRNS患者中,Tac比CSA更有效,对CSA耐药的患者也有效。与原发性CNI抵抗相比,晚期类固醇耐药与对CNI治疗的反应更好。几乎所有患者都对CNI治疗耐受良好。但是,接受Tac尤其是CSA治疗的患者人数很少,因此难以概括研究结果。需要更多的更大样本量的研究来证实发现。

财政支持和赞助

零。

利益冲突

没有利益上的冲突。



 
  References 最佳

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