肾脏病与男科杂志

来源文章
:2014   |  :1   |  问题 :1   |  :14--19

使用简单的规程改善泌尿外科手术中预防性抗生素指南的依从性:是否应仅在手术室中进行抗菌预防?


杰弗里·D·雷德肖 1 ,伊丽莎白·莫比利 1 ,哈丽雅特·霍普夫(Harriet W Hopf) 2 ,威廉·T·罗兰斯 1 ,杰里米·B·迈尔斯 3 ,威廉·奥·布兰特 3,  
1 美国犹他州盐湖城,犹他大学医学院外科,泌尿外科
2 美国犹他州盐湖城,犹他大学医学院麻醉学系,美国犹他州84132
3 犹他大学医学院外科,泌尿外科;盐湖城重建外科与男性健康中心,美国犹他州84132

通讯地址 :
威廉·奥·布兰特
50 N Medical Dr,3A100,盐湖城,UT 84132
美国

抽象

内容: 已建立的指南提倡在手术切口60分钟内进行抗菌药物预防(AMP)。我们机构对泌尿生殖系统假体的内部审计表明,我们仅在25%的病例中符合要求,并导致制定了标准化协议,强调麻醉提供者在手术室进行AMP的管理以及对手术团队每个成员的具体职责(麻醉,手术和护理)。 目的: 目的是描述我们认为是负责任的系统因素,并确定我们的协议对合规性的影响。 设置和设计: 回顾性回顾了我们机构从2009年10月至2011年1月对一名泌尿外科假体病例进行的回顾性研究。连续发生60例:在实施该方案之前,实施后立即以及实施后18个月进行了审查。 统计分析: 使用Fisher«SQ»的精确检验比较分类数据,并使用Student«SQ»s比较连续变量 t -在 P >0.05显着性水平。 结果: 与不依从相关的系统因素包括:抗生素给药的位置(OR与术前面积)和病例时机(首例与非病例)。 96%的违规行为是由于AMP服药太早所致。合规率从25%提高到>91%,而在手术室中施用AMP的比例从20%增加到>88%。方案启动18个月后,依从性没有下降。 结论: 结合将AMP的给药管理转移到OR或麻醉提供者手中的既定方案可以持久地提高对既定指南的依从性。



如何引用本文:
Redshaw JD,Mobley EM,Hopf HW,Lowrance WT,Myers JB,Brant WO。使用以下简单协议提高泌尿外科假体手术中预防性抗生素指南的依从性:是否应仅在手术室中进行抗菌药物的预防?.J Integr Nephrol Androl 2014; 1:14-19


如何引用此URL:
Redshaw JD,Mobley EM,Hopf HW,Lowrance WT,Myers JB,Brant WO。使用简单的规程改善泌尿外科假体手术中预防性抗生素指南的依从性:是否应仅在手术室中进行抗菌预防? J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2014 [引用 2021年1月30日]; 1:14-19
可从:  http://www.topworldnet.com/text.asp?2014/1/1/14/137545


全文

 INTRODUCTION



在美国,外科手术部位感染(SSI)仅次于泌尿道感染,仅次于尿道感染。 [1],[2]与这些感染相关的发病率已被充分证实;发生SSI的患者在重症监护病房花费更多的时间,更容易被再次接纳,并且术后死亡率更高。 [3]手术植入物的感染尤其病态,因为它们需要更长的抗生素治疗时间和额外的手术程序,导致巨额费用。例如,治疗受感染的阴茎假体的总成本可以超过原始植入物的成本的六倍。 [4]大量研究表明,抗生素预防(AMP)可以减少SSI的发生。 [5],[6],[7]尽管如此,有充分的证据表明,在适当的时间范围之外,AMP的使用仍然不一致。 [8],[9],[10]

2005年8月,开始了外科手术改善项目(SCIP),其目标是在全国范围内降低可预防的外科手术发病率和死亡率。 [11]其核心措施包括规定,在适当的情况下,患者应在手术切口前60分钟内接受预防性抗生素治疗(SCIP-INF1)。但是,SCIP指南并未具体解决实现该目标所需的外科手术护理方面的变化,并且对于确保依从性的最佳方法尚无共识。随着基于绩效的薪酬工作的扩大,包括《平价医疗法案》制定的《医院基于价值的购买计划》 [12],遵守既定准则的压力越来越大。 [13],[14]

2009年,作为内部质量控制计划的一部分,我们评估了接受泌尿外科手术的患者对SCIP-INF1的依从性,并发现我们在少数情况下依从性良好。遵循这一发现,我们创建并实施了泌尿外科假体手术中AMP管理的方案。本文的目的是描述我们认为是造成我们对既定SCIP指南依从性差的原因的系统因素,并总结我们对手术系统所做的更改,这些改变导致依从性得到改善。

 SUBJECTS AND METHODS



数据采集

回顾性审查由我们机构的一名外科医生(WOB)进行的泌尿外科假体病例。从三个时间段中的每个时间段中选择了60个连续病例进行复查。第一阶段是2009年9月至2011年1月,AMP协议的实施(详见下文)。第二阶段于2011年2月实施该协议后立即开始,并于2011年12月结束。第三阶段于2012年7月实施该协议后的18个月开始,一直持续到2013年4月。该研究被确定为免于获得机构审查委员会的批准这是一个内部质量改进项目。

对于我们的假肢病例,我们通常会根据包括传染病在内的多学科团队的建议,在本机构内进行双覆盖抗生素预防。依从性定义为根据SCIP-INF1,在切口前60分钟内(万古霉素2小时)同时使用两种抗生素。收集的外科手术数据包括:病例长度,外科手术“滞后时间”(即麻醉提醒医生准备好患者的准备/放置位置和发生外科手术切口之间的时间),所用抗生素的类型和剂量,位置抗生素的使用,手术过程以及是否是一天中的第一例。分析不充分或缺少文件的案例。如电子麻醉记录中所记录的那样,将抗生素时机计算为从开始抗生素到手术切口的时间间隔。还对护理记录进行了审查,以获取所有可能的信息;如果在麻醉和护理记录之间遇到关于给药位置和/或时间的差异,则使用首次记录的给药时间,并在数据收集表上注明差异。

协议设计

收集并分析第一阶段的数据,以识别阻碍适当抗菌药物使用且可改进过程的因素。抗生素给药的位置(即手术室相对于术前区域)以及常规在医院中的多个位置由不同人员给药的抗生素固有的作用和职责的模棱两可被确定为可修改的系统因素,并成为改进的重点。在此信息的基础上,麻醉,传染病,药学,护理和泌尿外科小组的代表制定并同意了用于订购,记录和管理AMP的标准化协议。

协议概述

重新设计了预防性抗生素的给药方法,使之逐步进行,并为每个团队成员明确定义了角色和职责。根据协议,泌尿外科医师负责订购抗生素,并确保在每个病例之前填写预打印的订单集并传真给术前护理。该命令集包括关于根据重量剂量施用抗生素的说明,以及关于重新使用抗生素的具体说明,以及麻醉提供者刚到达手术室后立即进行输注的说明。接到命令集后,术前护士提供者负责从药房获取抗生素,并将抗生素与预先打印好的表格一起放入患者图表中,该表格随患者附至手术室。一旦进入手术室,麻醉师将在引产之前或之后承担给药的责任。该协议旨在独立运行,而不受泌尿科,麻醉,护理或药房的逐案监督。自2011年2月1日起,该方法对所有泌尿外科假体病例均生效。

统计分析

实施泌尿外科假体AMP方案后,我们的主要结局是遵守SCIP-INF1(切口前60分钟内预防性使用抗生素)。作为次要结果,我们在新协议的“蜜月”阶段逐渐消失之后评估了对SCIP的长期合规性,因为该协议没有内置任何反馈方法。第一阶段的病例作为历史对照,并与紧接新协议(第二阶段)和实施新协议后18个月(第三阶段)的病例进行比较,以确定该协议提高SCIP指南合规性的有效性。

分类数据汇总为计数和百分比,连续变量汇总为各个时间段的均值和标准差或中位数和四分位数范围。使用Fisher精确检验将分类数据与P处的两个尾部P值进行比较>0.05显着性水平和使用学生t检验的连续变量。 SPSS 19版(IBM,Armonk,NY)用于数据分析。

 RESULTS



回顾了第一期的60例病例,并将其包括在协议前分析中。总体而言,根据麻醉记录,仅遵照SCIP-INF1进行AMP的占36.7%(60个中的22个)。在21例(35%)中,麻醉和护理人员记录抗生素使用时间之间存在差异。对此差异进行调整(以记录的2次中的较早者为时间戳),结果达标率为25%(60中的15)[表1]。{表1}

一天中的第一例与及时使用抗生素有关。对于第一个案例,我们的达标率为40%(25个案例中的10个),而在非第一个案例的相对风险中,则为14.3%(35个案例中的8个)。(RR:2.8 95%置信区间[CI ]; 1.1-7.2)。根据AMP给药位置的不同,及时给药存在很大差异。在手术室中同时使用两种抗生素时,依从性为66.7%(12个中的8个),而在术前存放区域中使用一种或两种抗生素时的依从性仅为14.5%(48个中的7个)。将两种抗生素在OR中的给药与其他两种给药方案进行比较,得出适当给药的RR为4.6(95%CI; 2.1-10.1)。不合规是在96%的病例中过早使用抗生素的结果,因此,依从性病例从给药到切口的平均时间为39分钟,不依从性病例为87分钟。病例类型,抗生素类型,手术时间和延迟时间与依从性无关[表1]。

对协议后即期(第二期)的60例病例进行了审查,结果发现59例病例具有足够的文献资料可纳入分析[表2]。{表2}

在持续遵从时间段内审查的60例中的60例(第三期)包括在分析中。在一天中的第一例病例或不同时段的手术滞后时间上,病例数没有差异[表2]。

实施方案后,调整后的依从性从第一期的25%增加到第二期的92%(RR:8.9 95%CI; 3.8,20.8)。这伴随着图表差异从35%的病例减少到3.4%(P<0.001)。在该协议生效之前,两种抗生素仅在20%的病例中进行了手术,相比之下,第二阶段为81.4%,第三阶段为96.7%。在第二期和第三期之间,依从性没有降低[表2]。

如果在第一阶段不依从,则在术前60分钟窗外平均27分钟(平均87分钟)施用抗生素。在第二阶段,当仍然不合规时,该间隔减少到6分钟。在第三阶段中,没有过早使用抗生素,并且四例不依从是切口后使用抗生素的结果(平均2分钟)。另一个值得注意的发现是,即使在依从性病例中,从方案实施到实施方案,从给予AMP到切口的时间间隔平均缩短至27分钟,而方案之前的平均间隔为39分钟(P = 0.024)。

 DISCUSSION



我们机构的数据表明,2011年之前;我们符合SCIP指南,在令人震惊的少数患者中及时进行AMP管理。根据对文档差异的解释,已确定的基准合规性在最坏的情况下为25%,在最佳情况下为37%,我们着手改善我们的合规性。这是通过对病因进行根本原因分析,然后创建和实施标准化协议并对整个外科团队进行专门培训来实现的。在我们的案例中,导致不依从的根本原因是在手术前的保留区早期施用AMP,而不是OR。同样,在那些未安排为首次开始的情况下,我们在协调AMP的适当管理方面遇到了很大的麻烦,这表明存在多因素问题。

研究已经确定了基于个人和系统的因素都对遵守既定准则有影响。 [8],[9],[15],[16],[17]在Tan等人的研究中,[15]在病房,术前区域和手术区域使用抗生素会引起变异性。 OR被确定为系统级别故障的关键。同样,在我们的协议前分析中,术前使用抗生素的这种常见做法是我们不及时进行AMP给药的重要原因。

限制将AMP给药至OR并非新颖。存在大量支持其有效减少不及时管理的数据; [17],[18]有效的机制是通过减少抗生素给药和麻醉诱导之间的差距,从而减少手术切口。密歇根大学最近将其抗生素管理职责转移到了俄勒冈州的麻醉医师,并见证了在一年的时间内其基线依从性从69%增加到92%。 [17]本研究和其他研究的推论是手术准备时间和位置的延长对及时给药具有负面影响。虽然我们没有观察到更长的手术“滞后时间”与依从性之间的关联,但“滞后时间”仍可能导致不依从。在我们机构,所有病例的准​​备和定位所需的平均时间为29分钟。换句话说,如果在术前使用抗生素,则将患者转移到手术室并完成安全麻醉的最长允许时间仅为31分钟。如果仅在患者到达手术室后30分钟进行准备,定位,擦洗和切开手术,则几乎不可能100%遵守该指南。我们认为,从术前存放区中的AMP管理转移到手术室(协议前20%到协议后18个月内96.7%)是我们改善依从性的主要动力。

最近,一些研究表明,抗生素给药的最佳时间实际上可能更接近手术切口。 [19],[20]在一系列4000多名患者中,Koch等人。 [19]发现,与切口前30分钟至60分钟相比,在30分钟内施用AMP与感染风险的统计学上显着降低相关。他们还能够计算出抗生素给药的理论最佳时机。<切口前18分钟,以减少感染。与协议前时代相比,我们的治疗方案出乎意料的结果是合规病例和不合规病例的抗生素使用时间间隔缩短了。我们观察到的平均减少(约13分钟)使我们的平均给药间隔达到了切口的30分钟以内。由于外科手术感染的发生率非常低,因此我们无法看到手术前和手术后之间的结局差异。但是,根据上述研究,我们可以推断出由于减少了平均AMP施用时间,可以减少感染。

当考虑到术前使用抗生素的相对较小的窗口时,如本研究中所观察到的那样,当天的第一例患者的依从性更高就不足为奇了。预定和实际病例开始时间的差异自然会在一天内自然增加,这使得在切开之前预测实际的60分钟窗口变得更加困难。正如我们的研究(在实施方案之前),在OR中“待命”给予抗生素通常为时过早[8],在使用这种方法时,我们只有11.1-16.7%的患者符合要求。即使是第一次启动,实际启动时间与计划启动时间之间的差值也要小得多,我们的合规性仍然很低(40%)。这突出显示了及时使用抗生素以及按时开始案件的众多因素。

其他有关AMP给药的研究表明,为了达到高度的依从性,必须采用一种反馈医生个人表现的方法。 [17]虽然反馈已显示出能够持续遵守法规,但对于产生有意义且经常性报告的资源而言,反馈也可能是次要的负担。因此,我们将协议设计为能够自动运行的协议,而无需个人监督,但内置了冗余功能,因此具体任务和正确管理的责任分散在外科团队的众多成员中。协议生效后18个月,在本研究的第三阶段中观察到高水平的依从性,支持了以下观点:精心设计的协议可以实现持久,高水平的依从性,而无需持续保持警惕且无需太累了。

在解释这些结果时,必须承认该研究的设计易受霍桑效应的影响,因此合规性得到了改善,因为临床工作人员知道他们正在接受监测。在第一阶段和第二阶段之间注意到的合规性变化可能部分是由于对我们的AMP交付的审查越来越严格;但是,在第三阶段证明的持续改进将与这相反,这是我们改善合规性的驱动力。还必须承认,我们研究人群的小规模以及泌尿外科假体手术的单独应用可能无法在所有手术领域都得到重现。但是,我们认为该结果足够引人注目,因此该协议已在我们医院的整个手术系统中逐步采用。另外,我们的泌尿外科假肢感染率为<1%,因此我们无法确定依从性的改善是否会改变我们的临床感染率。

 CONCLUSION



在建立AMP的标准化协议之前,术前领域中的抗生素管理以及外科团队之间缺乏明确的职责,导致我们机构的违规率很高。实施简单的协议(强调由手术室中的麻醉提供者进行AMP的管理)与明确明智的方法并明确定义整个外科团队的作用相结合,能够持久地提高对推荐SCIP指南的遵守率。在手术室中施用预防性抗生素也使时间间隔更接近手术切口,这对进一步降低感染风险具有影响。

 ACKNOWLEDGMENT



Redshaw博士得到了明尼苏达州Minnetonka的American Medical Systems,Inc.提供的慷慨的重建泌尿科研究金资助。

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