肾脏病与男科杂志

来源文章
:2014  |  :1  |  问题 :2  |  :60--66

慢性肾脏病患者血液透析中心肌肌钙蛋白-T水平的预后意义


蒙娜·拉尔·帕特尔(Munna Lal Patel)1,雷卡·萨尚(Rekha Sachan)2,潘卡·辛格(Pankaj Singh)1,Shyam Chand Chaudhary1,普希普拉萨尚3,Pooja Gupta2,  
1 印度北方邦勒克瑙,乔治国王医科大学医学系
2 印度北方邦勒克瑙乔治国王医科大学妇产科
3 印度北方邦拉克瑙职业医学科学研究所生理学系

通讯地址:
蒙娜·拉尔·帕特尔(Munna Lal Patel)
乔治国王国王医科大学医学系,拉克瑙Sec-J Aliganj C-28,226 024,北方邦
印度

抽象

背景: 心血管并发症是慢性肾脏病患者(CKD)死亡的主要原因。这些并发症导致超过50%的晚期肾病(ESRD)患者死亡。进行慢性血液透析(HD)的患者经常出现心肌肌钙蛋白T(cTnT)基线值升高。 研究目的: 这项研究的目的是评估ESRD患者中cTnT的水平,并评估其在HD患者中的诊断和预后价值。 材料和方法: 这是一项为期14个月的病例对照研究。根据2012年KDIGO指南和eGFR的101例CKD-V期病例≤15 mL / min和50名健康对照者年龄与GFR相匹配≥研究中包括60 mL / min。在研究开始时,血液透析完成后48小时和6个月测量cTnT水平。 结果: 对照组和病例的平均年龄是45.74±9.99年47.77±分别为17.53年。在101例病例中,有40例具有cTnT水平<0.01 ng / L,16例cTnT水平为0.01-0.029 ng / mL,20例cTnT水平为0.03-0.099 ng / mL,25例cTnT水平>0.10 ng / mL。在20例患者中观察到心脏事件。三例患者死于心肌损伤(cTnT水平>0.10 ng / mL)和17例患者发生了心血管事件。这些心血管事件包括心源性猝死,中风,房室传导阻滞和充血性心力衰竭。 结论: 应评估所有接受慢性血液透析的患者的血清cTnT的年度测量值,该值可作为参考点。随时间的推移通常会出现小幅增加,但是如果有任何时间水平超过基线的两倍,这是罕见的,并且如果发现,则表明是急性冠状动脉综合征。



如何引用本文:
Patel ML,Sachan R,Singh P,Chaudhary SC,Sachan P,Gupta P.慢性肾脏病患者血液透析中肌钙蛋白T水平的预后意义.J Integr Nephrol Androl 2014; 1:60-66


如何引用此URL:
Patel ML,Sachan R,Singh P,Chaudhary SC,Sachan P,GuptaP。慢性肾病患者血液透析中心肌肌钙蛋白T水平的预后意义。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2014 [引用 2021年1月30日]; 1:60-66
可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2014/1/2/60/143380


全文

 Introduction



接受血液透析(HD)的终末期肾脏病(ESRD)患者由于心血管并发症而死亡的风险增加。在美国,约有4.5%的人口患有3期和4期慢性肾脏病(CKD)。 ESRD的发生率为每年每百万人口330例。 [1],[2],[3]印度的CKD患病率约为每百万人口800例,而ESRD的发病率为每百万人口150-200例。 [4]

心血管并发症是导致死亡的主要原因,并且超过50%的ESRD患者会因这些并发症而死亡。 [5]根据最近的研究,在标准的每周3次HD检查中,ESRD患者通常会发生反复发作的心肌缺血和短暂性的节段性左心室壁运动异常。 [6],[7],[8],[9]这些反复发作的心肌损伤最终会导致瘢痕形成和不可逆的收缩功能丧失,被认为是HD患者过度心血管死亡的病理生理原因。 [10]

心肌肌钙蛋白T(cTnT)是普通人群中心肌损伤的敏感和特异性标志物,在患有慢性HD且经常具有较高cTnT基线值的患者中,心肌钙蛋白T的确定性较差。尽管如此,在这些受试者中测量肌钙蛋白对急性缺血性心脏病的诊断仍存在临床争议。由于减少的肾清除率或从临床上无声的心肌坏死的小区域持续释放心脏,肌钙蛋白的免疫反应性片段积累可能是导致cTnT升高的原因。 [11],[12]其他可能的假设是尿毒症诱发的骨骼肌病期间骨骼肌纤维中cTnT亚型的重新表达,[13]左心室质量指数(LVMI)的增加,膜完整性的丧失,游离的肌钙蛋白池不断流出和尿毒症对心肌细胞的损害。

因此,为了确定在HD期间和6个月内患者血清cTnT水平的波动程度,我们追踪了患者11个月,以确定基线cTnT水平与患者预后之间的相关性。计划进行这项研究的目的是估计ESRD患者中cTnT的水平,并评估其在HD患者中的诊断和预后意义。

 材料和方法



这项病例对照研究是在印度UP的勒克瑙国王乔治医学院的病理学系与医学系合作进行的,为期14个月。在获得书面知情同意后,ESRD参加医学OPD或在室内病房接受透析的患者入选本研究。已从制度伦理委员会获得伦理许可。该研究包括所有需要HD的18至65岁之间的ESRD新病例。入组在头3个月进行,这些患者随访11个月。五十个年龄和性别匹配的具有GFR的健康对照≥60 mL / min和101例CKD V期GFR患者≤按照2012年KDIGO指南,以15 mL / min的速度加入了该研究。实验室研究人员并未意识到患者的基线临床状况。不了解实验室结果的临床医生会记录基线临床数据和患者预后。保持致盲直至研究结束。具有已知冠心病(CAD)/糖尿病史,糖尿病性肾病,由于任何原因和恶性肿瘤导致的急性肾衰竭的患者以及不愿参加本研究的受试者被排除在研究范围之外。

如果患者有短暂性脑缺血发作或通过计算机断层扫描确认中风的病史,则可确定为脑血管疾病。心血管事件定义为心肌缺血/损伤,猝死,房室传导阻滞和充血性心力衰竭。高血压被诊断为血压为140/90 mmHg或更高。心电图将左心室肥大定义为R波振幅≥在任何心前区导线中有25 mm的偏转,R波振幅≥标准引线20毫米,R波幅度≥增强单极导线11毫米,V5或V6中的R波幅度加上V1或V2中的S波幅度≥35 mm,ST段特征性地压低并展平为倒T波。 [14],[15]

研究中招募的病例和对照都接受了生化检查。一夜之间禁食后,在充分的无菌预防措施下抽取了十毫升静脉血样品。将约8 mL血液直接收集到不含添加剂的无菌真空管中,并在EDTA小瓶中分离出2 mL血液。将血液在室温下以5000 rpm离心10分钟,分离血清并将其储存在-70 0 C直至进行完整的生化分析。在自动分析仪上使用标准化方法测量常规生化变量。通过在Elecsys上的电化学发光免疫测定法(ECLIA)和cobas-e免疫测定分析仪-Roche Diagnostics(专利号US 6376206和US 6333397)德国曼海姆来测量CTnT。该测定法可检测到高达0.01 ng / L,高于此值的值可提供定量读数。我们的最小心肌坏死和心肌梗死的实验室参考范围是0.03-0.1和>分别为0.1 mg / L。透析前和透析后,在透析前30分钟,48小时和6个月测量血清cTnT水平。每隔一天,使用聚砜透析仪(1.5 m 2)在B棕色机器上对病例进行高清处理4 h。

研究的终点是致命或非致命的心血管事件。肾病医师记录了结果,直到最终研究之前他都不知道cTnT水平。所有心血管事件均由未参与研究的临床医生证实。根据联合欧洲心脏病学会/美国心脏病学会重新定义心肌梗死的共识文件,对参加HD治疗的患者解释了心血管事件,如心源性猝死和急性心肌梗死。 [16]

统计分析

数据汇总为平均值΁标清通过独立学生测试比较各组。还通过单向方差分析(ANOVA)对各组进行比较,并通过Tukey事后检验分析各组之间的平均差异的显着性。通过配对t检验比较配对组。离散(类别)组通过卡方(χ2)测试。使用Cox回归分析计算危险比。使用对数秩检验通过Kaplan-Meier方法比较两组之间的生存率。使用(接收器工作特性(ROC)曲线分析)分析了cTnT的诊断准确性。α = 2) P <0.05被认为具有统计学意义。所有分析均在STATISTICA软件(Windows 6.0版)上进行。

 Results



均值 (΁SD)对照组和病例组的年龄是45.74΁9.99年47.77΁分别为17.53年。此外,在对照组中,男性为2​​5(50.0%),女性为25(50.0%),在这种情况下,男性为34(33.7%),女性为67(66.3%)。在我们的研究中,在101例患者中,高血压患者占42.6%,心电图改变占17.8%,抗高血压药物占37.6%。最多的患者是慢性肾小球肾炎(47.5%),其次是高血压肾病(42.6%),阻塞性肾病(4.0%),成人多囊肾(ADPKD)(3.0%)和肾病综合征(2.0%)[表1]。

观察到与传统心血管危险因素(例如年龄)相关的cTnT的统计显着关联>40岁,男性,高血压,糖尿病,心电图变化和吸烟史(P<0.05)。这表明与对照组相比,病例发生心血管事件的风险相对较高[表2]。

在单因素Cox回归分析中,可检测到cTnT水平的患者发生心血管疾病的风险为12.45倍(95%CI,4.91-31.02; P<0.000)比cTnT水平未检测到的高。年龄较大的CKD患者>40年的心血管风险每年增加1.11倍(P<0.0017)。如果他们左室肥厚左室肥厚,那么心血管风险会增加5.25倍(P<0.0003)。 eGFR降低的患者(P<0.0012)和贫血发生心血管事件的风险更高[表3]。

除了两名受试者外,几乎所有对照都无法检测到cTnT水平(cTnT<0.01 ng / mL),并且在这些情况下水平升高。在101例病例中,有40例具有cTnT水平<0.01 ng / L,16例cTnT水平为0.01-0.029 ng / mL,20例cTnT水平为0.03-0.099 ng / mL,25例cTnT水平>0.10 ng / mL。在101例cTnT水平升高的患者中,20例患者发生了颅底事件[表4]。在随访期间,三名患者死于心肌损伤(cTnT水平)>0.10 ng / mL)。在接下来的11个月的随访期内,其他17例患者发生了心血管事件,例如心源性猝死,房室传导阻滞,血栓形成和充血性心力衰竭[表5]。

当我们观察到肌钙蛋白水平不同时的生存分布时,Trop-T水平>0.1的最低生存期。为了确定cTnT对生存的影响,根据各自的中位临界值将Trop T分为两组。 Kaplan-Meier Log Rank检验显示患有cTnT的患者差异显着且生存率较低>与具有cTnT的患者相比,入院时为0.03 ng / mL≤0.03 ng/mL (χ2 = 31.52,DF = 1; P<0.001)[图1]和[图2]。

评估了cTnT的诊断准确性(临界值或标准值)。使用ROC曲线分析对入院时的标志物水平进行进一步分析,得出最终结果(死亡和存活)[图3]。截止值的cTnT≥0.095 ng / mL显示最高灵敏度为100%(95%CI = 95.0-100.0),高特异性为96.55%(95%CI = 82.2-99.4),阳性预测值为98.6%,阴性预测值为100.0%[表6]。

 Discussion



肾病患者,尤其是接受HD治疗的患者,很可能患有CAD。心血管疾病是ESRD人群死亡的主要原因,约占所有死亡的50%。 [17],[18]在怀疑患有心肌损伤的非尿毒症患者中,肌红蛋白,肌酸激酶-MB(CK-MB)和肌钙蛋白水平的测定已被证明可早期诊断。 [19],[20]然而,高血清肌红蛋白和CK-MB缺乏特异性,因此在HD患者中更具体地报道了心肌肌钙蛋白的基线血清水平升高。 [21],[22],[23]

目前尚不清楚CKD患者应如何解释肌钙蛋白水平升高以及哪些因素可能影响这些决定因素。对于中度CKD患者,阈值是否可解释为对最小程度的心肌损害的假阳性诊断,以及心肌肌钙蛋白是否具有预后价值仍不确定。但是,临床上稳定的HD患者缺乏数据。临床稳定的HD患者中cTnT水平升高代表心血管疾病死亡率的强而独立的预测指标。最近,三项大型观察性研究发现,cTnT水平与HD患者的心血管事件风险密切相关。 [24],[25]

血清cTnT的测量彻底改变了急性冠状动脉综合征的治疗方法。 [26],[27]然而,即使怀疑活动性缺血的可能性相对较低,CKD患者也经常观察到血清心肌肌钙蛋白水平升高。然而,在HD患者中,cTnT水平升高的患病率更高。尿毒症是否会改变血清中不同肌钙蛋白亚基的检测,释放或清除尚不清楚。血清肌钙蛋白水平升高可能是患病肾脏清除率降低的结果,因为游离和结合的cTnT是相对较大的分子。

因此,CKD患者较高的cTnT水平可能反映了GFR降低。但是,在我们的研究中,有40名CKD患者的cTnT水平升高未检测到/微不足道。动脉硬化效应,非动脉硬化效应(同心和偏心LVH,容量超负荷,心肌纤维化,动脉顺应性降低和内膜中膜厚度)可导致心肌血流量减少,从而使缺血性病变最小。这可以使血液透析患者的血液中释放出少量的细胞内蛋白质,例如肌钙蛋白。 [28],[29]

在我们的研究中,我们发现cTnT浓度为<0.01 ng / mL(40位患者)(39.6%),<0.03 ng / mL的16例患者(15.8%),0.03-0.099 ng / mL的20例患者(19.8%)和>25例患者中为0.1 ng / mL(24.75%)。 cTnT水平的增加证明了在没有急性冠脉事件的情况下,HD前受试者血清cTnT水平增加的潜在有效性[表4]。然而,在存在急性冠状动脉综合征的情况下,血清cTnT水平与基线相比显着增加,尽管大多数患者发生了少量升高。这种小的增加可能反映了冠状动脉粥样硬化或LVH或残余肾功能的减少,以及用于透析的累积时间。

我们的研究表明,由于超滤导致血液浓缩,可能会导致透析内cTnT升高。但是,它们可能反映了固定性冠状动脉狭窄患者透析期间低血压引起的冠状动脉供血不足。据推测,HD患者由于容量超负荷可能导致cTnT水平升高,从而引起心肌牵张和cTnT渗漏。在最近的一项研究中,作者建议在临床稳定的透析患者中​​cTnT与左心室质量独立相关.LVH与心肌缺血之间的关系已得到很好的建立。但是,最近的一项研究报道,基于高或低的cTnT值,LVH的患病率没有差异。在这项研究中,LVH是通过超声心动图诊断出来的,大多数患者都患有LVH。 [30]

在我们的研究中,年龄,性别,糖尿病,高血压,LVH,贫血和吸烟与心脏肌钙蛋白呈正相关,而cTnT水平略有升高。所有这些因素都导致CKD患者的心血管风险增加。这些结果类似于其他人在HD患者中所做的工作。 [31],[32]据推测,HD患者可能由于容量超负荷而导致cTnT水平升高,从而引起心肌牵张和cTnT渗漏。 [33]

在我们的研究中,以前的CHF发作率较高是增加cTnT水平的主要因素,因此表明慢性心力衰竭可以升高cTnT水平。在慢性心力衰竭中心肌肌钙蛋白的释放可能是由于心室重构中的凋亡细胞死亡所致。 [34]最近,在临床稳定的透析患者中​​,cTnT与左心室质量独立相关。 LVH与心肌缺血之间的关系已得到很好的建立,并基于多种机制。但是,最近的一项研究表明,所有cTnT水平升高的患者都有明显的心脏组织学改变。 [35]此外,即使在没有急性缺血的情况下,cTnT水平升高也表明心肌受损。

ROC曲线显示,在调整了其他风险因素后,心肌梗死检测的临界值为≥0.095 ng / mL,在95%置信区间内,灵敏度为100.00%(95.0-100.0),特异性为96.55%(82.2-99.4)。阳性预测值为100.0。我们的发现与另一位作者的研究相吻合,另一位作者报告了cTnT高于0.1 ng / mL的临界值(HR 2.2; 95%CI,1.1-4.4; P = 0.02)。 [36]

在这项研究中,根据Trop T水平的患者总生存率显示出显着差异,而Trop T患者的生存率较低>与Trop T水平者相比,入院时0.03 ng / mL<0.03 ng / mL(x 2 = 31.52; P<0.001)。另一位作者在慢性HD患者中进行的一项研究报告说,基线cTnT水平升高与18个月死亡率或ACS风险增加相关(P = 0.0015)。 [37]另一项针对CKD受试者的研究报告,在平均随访12.9个月后,约有17%的死亡率是由心血管事件引起的。 [38]

cTnT临界值用于评估不同研究中推迟的死亡率和心血管风险。两项研究和最近的荟萃分析[39]提示cTnT浓度>在无症状ESRD患者亚组中鉴定出的0.1 ng / L的生存率很低,心脏死亡的风险较高。越来越多的证据表明,更低的cTnT截止值<0.1 ng / L可以预测心血管死亡率的增加。 [40],[41]

在患者生存率和基线cTnT浓度升高的患者方面,我们的研究得到了其他人的支持>0.03 μ以g / L为单位,急性冠状动脉综合征导致的死亡风险显着更高(P = 0.0015),风险程度取决于基线cTnT升高的幅度。心血管并发症是限制晚期肾脏疾病患者生存的基本因素。因此,重要的是要确定和验证一个新的简单标记物,该标记物可反映与心脏缺血相关的风险。升高的cTnT水平可预测心脏缺血患者的不良预后。在过去的几年中,很少有研究表明cTnT水平可预测HD患者的心血管并发症和死亡率。 [42]

所有接受慢性血液透析的患者均应每年测量血清cTnT,可将其作为参考点。随时间的推移通常会出现小幅增加,但超过基线两倍的水平令人担忧,并可能表明有ACS。这可以通过后续测量中的动态cTnT变化来证实,这取决于相对于胸痛发作的采样时间。

我们研究的局限性

由于资源有限,我们没有患者的超声心动图或血管造影信息。心肌梗塞/心绞痛的诊断基于治疗医师的临床评估,并且死后检查无法确定死亡原因。某些心脏性猝死很可能是由于高钾血症而不是急性冠状动脉综合征引起的。

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