肾脏病与男科杂志

案例报告
:2014  |  :1  |  问题 :2  |  :76--78

慢性弥散性血管内凝血患者的成功血液透析开始


田中明仁1伊藤雄一2,  
1 日本名古屋岐阜县中津川市中津川市立医院肾内科
2 日本名古屋名古屋市临海医院急诊科

通讯地址:
田中明仁
岐阜县中津川市小叶市1522-1中津川市立医院肾内科-5088502
日本

抽象

我们报告了一名72岁的男性,由于慢性肾小球肾炎和主动脉瘤引起的慢性弥散性血管内凝血(DIC)而患有终末期肾脏疾病。他于2012年在另一家医院进行了腹部主动脉瘤的移植物置换。他指出胸主动脉瘤的发展,发展为慢性DIC并伴有大量皮下出血。他的肾功能逐渐下降,我们计划开始血液透析。 2014年5月,我们进行了康莫司特甲磺酸盐和血小板浓缩液输注治疗动静脉瘘前的出血倾向。术后,由于止血困难,我们添加了氨甲环酸。大约1个月后,该患者报告鼻子出血,其肾功能恶化。他因输注红细胞和新鲜的冷冻血浆而开始进行血液透析。我们根据活化的凝血时间提高了camostat甲磺酸盐的剂量,并调整了抗凝剂的剂量。他成功地开始了透析,而没有遇到大麻烦。



如何引用本文:
Tanaka A,Ito Y.慢性弥散性血管内凝血患者的成功血液透析开始。J Integr Nephrol Androl 2014; 1:76-78


如何引用此URL:
田中A,伊藤Y.慢性弥散性血管内凝血患者的成功血液透析开始。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2014 [引用 2021年1月30日]; 1:76-78
可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2014/1/2/76/143388


全文

 INTRODUCTION



已知主动脉瘤会引起慢性弥散性血管内凝血(DIC)。在这种慢性DIC状态下,出血趋势是由凝血因子的消耗引起的。

另一方面,需要血液透析治疗的终末期肾病(ESRD)患者有时会遇到出血问题,例如血管通路手术,每次血液透析期间将针头插入血管通路以及选择体外循环用抗凝剂。

这次,我们成功地进行了血管通路手术和血液透析治疗,并仔细控制药物和输血。由于开始进行血液透析并发DIC等并发症的患者数量有望增加,因此我们在此报告此病例,以备将来参考。

 CASE REPORT



2014年5月,一名72岁的男子因肾功能恶化而入院做动静脉瘘(AVF)。他有腹主动脉瘤的病史,并于2012年在另一家医院进行了移植物置换。手术后,他表示胸主动脉瘤逐渐发展,无需手术治疗。

2013年,他因慢性肾功能衰竭首次被转诊到我院。我们诊断出肾功能衰竭的原因是慢性肾小球肾炎,他开始定期来我院就诊。此后,我们还于2014年5月诊断出由于主动脉瘤引起的慢性DIC。他的肾功能在适当的时候加重了。我们计划开始血液透析。但是,他有出血倾向的问题,例如大量的皮下出血。我们每天服用300 mg的拟定水平甲磺酸盐。他在AVF手术前一天入院。

入院时,他的身高为163.0厘米,体重为61.0公斤。他的身体检查显示清晰的呼吸音,没有心脏杂音。他的腹部柔软而平坦,有手术疤痕。他的体温是36.2°C,血压为156/77 mmHg,心律为65次/分,伴窦律。血液和血清的临床实验室数据如下:白细胞计数4.2× 10 3 /μL;红血球计数,203× 10 4 /μL;血红蛋白,6.7 g / dL;血细胞比容为19.4%;血小板计数4.6× 10 4 /μL; C反应蛋白,0.76 mg / dL;总蛋白7.0 g / dL;白蛋白3.9 g / dL;谷草酰乙酸转氨酶,17 IU / L;谷氨酸丙酮酸转氨酶,14 IU / L;总胆红素0.3 mg / dL;乳酸脱氢酶,364 IU / L;肌酸酐激酶,153 IU / L;血尿素氮95.4 mg / dL;肌酸酐,6.34 mg / dL;钠138 mEq / L;钾5.2 mEq / L;尿酸6.9 mg / dL;校正钙8.4 mg / dL;磷酸盐,5.3 mg / dL;激活的部分凝血活酶时间为36.3 s(正常范围为23.0-35.0);凝血酶原时间国际标准化比率(PT-INR)为1.14;纤维蛋白原,113 mg / dL;纤维蛋白原降解产物113.5μ克/毫升;抗凝血酶3,88%; D-二聚体53.84μg/mL.

在入院当天,通过滴注甲磺酸萘法莫他(100 mg /天)进行血小板浓缩液输注(10单位)。手术定型于他的左前臂,在确认止血后我们闭合了伤口。然而,第二天,他的左前臂严重肿胀,伤口渗出并没有完全停止。我们认为有必要更严格地控​​制DIC,并给予氨甲环酸(150 mg×每周3次)。 1周后,尽管左前臂持续肿胀[图1],但由于伤口渗出停止,他已出院。 {图1}

尽管他稳定了约1个月,没有出血事件,但由于肾功能衰竭加重并出现尿毒症症状而从鼻子出血,他于2014年6月再次入院。他开始进行血液透析,并输注了红细胞和新鲜血液。冷冻血浆。首先,将萘法莫他甲磺酸盐用作体外循环的抗凝剂,并改用低分子量肝素。在激活凝血时间(ACT)范围从140到180 s(正常范围90-140 s)内调整抗凝剂的剂量。最终,将低分子量肝素的剂量固定为300单位/一次和150单位/小时。我们还调整了Camostat mesilate的剂量,最高每天900 mg。他的临床过程如图2所示。他变得稳定,没有出血事件,并已从我们医院出院。{图2}

 DISCUSSION



据报道,约有3-4%的慢性DIC患者显示主动脉瘤。 [1],[2]另一方面,据报道有0.5%至1.0%的主动脉瘤患者显示出DIC的临床症状。 [3]患有主动脉瘤的慢性DIC是由局部血管壁异常和动脉瘤中凝血因子的消耗引起的。 [4]它的特征是慢性病程和纤溶显性凝血异常。 [5]

首先,他仅表现出皮下出血,没有任何器官受累。但是,在我们开始透析治疗时,出血趋势被认为是一个问题。我们预计在拔除透析针后,血管通路手术会发生大量出血,并且止血困难。尽管尚无行之有效的治疗慢性DIC的方法,但我们仍使用了据称有效的康莫司他甲磺酸盐[6]和氨甲环酸[7]。有了这些药物,我们就能控制出血趋势。通常,肝素的皮下或静脉注射是治疗的选择。但是,在慢性DIC伴主动脉瘤的情况下,肝素似乎存在争议,因为存在发展为动脉瘤或解剖的风险。 [8]

在血液透析诱导中,我们需要抗凝剂(例如肝素)进行体外循环。但是,当患者有出血倾向时,建议使用低分子量肝素或甲磺酸萘法莫他。 [9]此外,调整抗凝剂的剂量对监测ACT也很重要。 [10]在我们的案例中,我们最终在透析过程中使用了低分子量肝素和ACT。尽管另一份报告显示成功的病例中未使用抗凝剂,但[8]我们认为通过ACT单独调整抗凝剂的剂量很重要。

当将慢性DIC患者开始进行血液透析时,存在许多问题,例如DIC本身的治疗,血管通路手术,体外循环抗凝剂等。此外,不存在经证实的慢性DIC治疗方法。因此,我们应该单独照顾慢性DIC患者。但是,关于慢性DIC患者开始透析的报道很少。此后,患有并发症例如慢性DIC的患者的血液透析起始次数预计将增加。我们在此报告案件,以备将来参考。

参考文献

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5朝仓H,中庭次H,斋藤M,Uotani C,Kumabashiri I,Morishita E, 。使用分子标记研究弥散性血管内凝血中凝血与纤维蛋白溶解之间的平衡。血液凝集素纤维蛋白溶解1994; 5:829-32。
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10Swartz RD,港口FK。在高危血液透析中预防出血:区域性肝素与小剂量肝素。肾脏国际1979; 16:513-8。