ADAMTS-13, 非典型溶血性尿毒症综合征, 血液透析, 血浆交换, 妊娠相关的非典型溶血性尿毒症综合征, ">  
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案例报告
:2017  |  :4  |  问题 :2  |  :63-66

妊娠相关性非典型溶血性尿毒症综合征1例并文献复习

于强强, 秦雪, 年松王
第六人民大学肾脏科'上海交通大学附属医院,上海200233

网络发布日期2017年6月20日

通讯地址:
年松王
第六人民大学肾脏科'上海交通大学附属医院,上海宜山路600号200233
中国
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支持来源: 没有, 利益冲突: 没有


DOI: 10.4103 / 2394-2916.208577

Rights and Permissions
  Abstract 

非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)是一种罕见的疾病,不受控制的替代途径补体激活,而与妊娠相关的aHUS(P-aHUS)是一种较为罕见但危及生命的疾病。除基因筛查外,ADAMTS-13检测和肾脏活检还有助于建立涉及肾脏的诊断和预后评估。除治疗性血浆置换和血浆输注外,肝肾移植和依库丽单抗联合治疗通常是该疾病管理的初始方法。尽管移植和依库丽单抗疗法可能比传统疗法更有效,但价格昂贵且不易获得。在此,我们报告一例P-aHUS,我们的病例表明血浆交换和血液透析对于不适合/无法用于依库丽单抗治疗或移植的患者可能对P-aHUS有效。

关键字: ADAMTS-13,非典型溶血性尿毒症综合征,血液透析,血浆置换,妊娠相关的非典型溶血性尿毒症综合征


如何引用本文:
陈玉琴,薛琴,王NS。妊娠相关的非典型溶血性尿毒症综合征:一例病例报告并文献复习。 J Integr Nephrol Androl 2017; 4:63-6

如何引用此URL:
陈玉琴,薛琴,王NS。妊娠相关的非典型溶血性尿毒症综合征:一例病例报告并文献复习。 J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2017 [引用 2021年1月30日]; 4:63-6。可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2017/4/2/63/208577




  Introduction 最佳


非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)是一种罕见的,威胁生命的慢性遗传疾病,其替代途径补体激活不受控制。在最近的几十年中,对该疾病的病理生理学和遗传学的理解得到了扩展,因此在aHUS管理方面出现了有希望的新进展。[1],[2],[3] 但是,这种疾病仍然与很高的死亡率和发展为终末期肾脏疾病(ESKD)有关。血栓性微血管病(TMA)和溶血性尿毒症综合征(HUS)的最常见原因与产生志贺毒素的感染(现称为STEC-HUS)有关。一般而言,术语aHUS已用于描述并非由志贺毒素相关微生物和细菌感染引起的TMA病例的实体,并且在鉴别诊断中,通过证明ADAMTS- 13活动超过5%–10%。一些研究人员坚持认为aHUS是TMA的一种形式,但其他人则不同意。 [4],[5],[6],[7] 严重的肾脏损害是该疾病的突出特征,但不是必需特征。尽管如此,aHUS的最终诊断并不需要对其潜在遗传原因的正式证明。[8] 在这里,我们报告一例妊娠相关的aHUS(P-aHUS)。


  Case Report 最佳


我们的患者是一名21岁的亚洲女性,她于2016年4月19日因剖宫产后的尿少和氮质血症而住院。在怀孕之前,她的月经非常正常(每28天持续约5天,并且中等量,没有月经过多),她的最后一次月经于2015年7月11日开始,预计分娩的日期是2016年4月18日。没有怀孕史,在怀孕期间,她有轻微的孕吐。她没有流行性感冒,没有辐射,毒性或猫狗等宠物。在妊娠期间的常规检查和测试中,唐氏综合症筛查和重大不良行为筛查均未发现异常结果。此外,她的血压,血糖,肝肾功能,凝血指标均在正常范围内。肌酐水平为63μmol / L,尿素氮在2016年1月27日为2.84 mmol / L。但是,该患者在妊娠后期出现双腿可辨认的下肢水肿,血压正常,没有尿蛋白的迹象。 2016年4月11日,该患者因膜过早破裂在安徽省住院,在那里她必须接受剖宫产并分娩了一名女婴(体重3780 g,Apgar评分=10)引产失败后。术后不久便出现少尿,无尿2nd 每天,伴有肝肾功能迅速下降。同时,强烈建议进行弥散性血管内凝血,因为D-二聚体超出检测范围,其血红蛋白(Hb)在3天内迅速从104 g / L降至87 g / L,并伴有白细胞(WBC)升高共26.63× 109/ L和血小板减少(PLT)为75× 109/升她还出现了恶心和呕吐,但这次没有腹泻。 2016年4月13日,开始进行血液透析以持续无尿并严重降低肝肾功能(血液联合国=15.1 mmol / L肌酐= 300.3 μmol/L, UA = 576 μmol / L,丙氨酸转氨酶(ALT)=187 U / L,天冬氨酸转氨酶(AST)=193 U / L,输血后肝炎=354.00 pg / mL)。血液透析之前,对自身抗体进行了筛选,结果阴性。每天进行五个血液透析周期后,患者仍处于MODS(ALT= 65 IU/L, AST =56 IU / L,白蛋白(Alb)=25.2 g/L, UN =13.02 mmol / L肌酐= 361 μmol / L),因此被转移到我们医院接受进一步治疗。

在我们医院,她仍然血压正常,没有尿蛋白。 2016年4月19日的实验室测试结果如下:WBC= 12.5 × 109/ L,PLT= 130 × 109/升,血红蛋白= 69 g/L, ALT = 9 U/L, AST = 34 U/L, β-GT = 46 U/L, TBil = 16 μmol/L, LDH =4048 U / L,T蛋白= 48 g/L, Alb = 24 g/L, ceatinine = 891 μmol/L, BUN = 12.0 mmol/L, UA = 404 μ摩尔/升。血浆中补体因子H(CFH),CFI和CFB的血浆浓度在正常范围内,白细胞膜辅助因子蛋白(MCP)的表达也正常。没有发现抗H因子抗体,也没有发现CFH,CFI或MCP基因的突变。外周血涂片对血吸虫细胞呈阴性,C3值为61.2 mg / dL。值得注意的是,ADAMTS-13活动是<5%,这大大低于正常范围75.60% ±10.07%使用残留胶原结合试验。自身抗体第二次测试,再次阴性。

超声检查显示肝脏,胆囊和胰腺形态正常,但肾皮质变薄,肾脏回声增强,彩色多普勒血流显像显示肾脏血流减少。上腹部计算机断层扫描(CT)扫描检测到双侧肺间质水肿和胸腔积液,腹膜积水以及肾肿大和肾周渗出。肾脏活检于2016年4月26日进行,LM结果显示肾小球普遍存在缺血性梗死(21个肾小球中有20个),肾小管有叶状梗死伴有出血,肾动脉和静脉多发性血小板生成,以及大量嗜铬细胞浸润肾间质 [图1]。同时,IgG,IgA,IgM和C3的免疫荧光结果均为阴性。免疫组化结果如下:HBsAg(−), HBcAg(−), SMA(+), LCA(+), CD3(+), CD20(−), CD31(+), CD34(+), CD10(+), and ERG(+)。此外,高碘酸-席夫氏染色和马森氏染色均为阳性。
图1:(a和b)肾脏活检结果。 LM结果显示肾小球普遍存在缺血性梗死(21个肾小球中有20个),肾小管有叶梗死伴有出血,肾动脉和静脉多发性血小板生成以及肾间质中大量的吞噬细胞浸润(H和E,×400)

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因此,根据患者'的临床表现和实验室检查,我们确定诊断如下:选择性剖宫产,产后HUS,急性肾损伤和肾功能不全,肺间质水肿和急性呼吸衰竭。

LM结果显示肾小球普遍存在缺血性梗死(21个肾小球中有20个),肾小管有叶梗死伴有出血,肾动脉和静脉多发性血小板生成,以及肾间质中大量造血细胞浸润。

我们使用BiPAP通气(FiO2 50%, PEEP 3 cmH2O,PS 6厘米高2O)缓解低氧血症并持续进行肾脏替代治疗(该模式为连续静脉静脉血液滤过[CVVH]),并进行血浆置换以恢复肾脏功能,并采用基本的对症支持疗法。经过六次血浆置换和CVVH,患者'尿量逐渐增加,实验室检查结果大大改善。因此,她回到了家乡接受后续治疗。现在,她仍然有肾功能不全(尿量约为800毫升/天),并依靠维持性血液透析(每周两次)。


  Discussion 最佳


由于许多患者发展为ESKD或在1岁以内死亡,因此aHUS是一个具有挑战性的疾病过程,预后相对较差。ST 诊断年份。 CFH,CFI,MCP,CFB,C3和血栓调节蛋白中已描述了突变。此外,针对CFH的自身抗体可引起aHUS,通常与CFH相关蛋白(CFHR1)和CFHR3的缺失有关。 CFH,CFI,MCP,血栓调节蛋白和/或CFHR1 / 3中带有CFH自身抗体的突变与补体级联旁路途径的调控失去联系。[2],[3],[7] CFB和C3中的突变是功能增强突变,导致补体过度激活。基于注册表数据,CFH的功能丧失突变最为常见,预后最差,为60%–70%在疾病发作后一年内发展为ESKD或死亡的患者。 CFI突变患者的预后似乎略好,其次是MCP突变患者,其中20%需要肾脏替代疗法。但是,没有证实突变的患者有相似的可怕结果,这使人们想到,既定突变的存在与否可能具有有限的预后价值,但肾移植后可能不会复发的MCP突变除外。直到最近,还没有针对aHUS的特定疗法。

P-aHUS是一种非常罕见的疾病,估计每25,000例怀孕中就有1例发病。[9] 但是,它与围产期或产妇的发病率和死亡率显着相关。 P-aHUS的定义是在产前或产后期间在微脉管系统中出现血纤蛋白和/或血小板血栓,导致溶血性机械性溶血和血小板减少。近年来,两项主要发现大大改善了我们对TMA的理解。值得注意的是,ADAMTS-13(一种血管性假血友病因子(vWF)加工酶)的获得性或体质性缺乏已成为特殊类型的TMA的病因,并伴有严重的血小板减少和轻微的肾脏受累。补体系统是先天性免疫系统的一部分,是一个复杂的多蛋白级联反应,涉及防止入侵的微生物,清除血浆和组织中的碎屑以及增强细胞介导的免疫反应。怀孕可能会触发ADAMTS-13缺乏相关性TTP的发作或随后复发,以及与补体失调相关的aHUS。最近,补体调节异常也与另一种妊娠疾病,溶血性肝酶升高和血小板计数低综合征有关,这与P-aHUS具有多个特征。据我们所知,迄今尚无足够的研究专门评估P-aHUS对替代性补体途径失调的影响。

治疗性血浆置换或血浆输注通常是疾病治疗的初始方法,尽管在aHUS中尚无血浆治疗的随机对照试验来确定其有效性。血浆置换可能仅在短期内对aHUS有益,因为长期的肾脏预后一直很差,血液学参数的短期反应也有所不同。对血浆交换有反应的患者经常会变得血浆依赖性,需要长期治疗以维持缓解。那么,肾脏移植有望阻止疾病的发展。[10] 其他突变或未知突变导致移植肾中aHUS的高复发率。这些循环蛋白主要在肝脏中合成。不出所料,aHUS于80年复发%CFH突变的患者和90%孤立的肾脏移植后CFI突变患者的数量。对于患有CFH和CFI突变的患者,已经尝试进行肝肾联合移植,以解决肝脏中异常的蛋白质合成及其对肾脏的下游影响。[10] 预防性使用血浆疗法的同时肝肾移植已成功用于CFH突变患者。现在可以通过依库丽单抗通过抑制共同末端补体复合物(C5b-9)的形成,对aHUS进行基于病理生理学的治疗。由于调理和清除包封的生物的能力受损,使用依库丽单抗会导致脑膜炎球菌病的风险,据报道在接受依库丽单抗的阵发性夜间血红蛋白尿患者中。依库丽单抗的早期开始,在严重的肾脏损伤之前,与改善肾功能有关。然而,我们的患者因P-aHUS出现急性肾功能衰竭,在没有依库丽单抗或移植的情况下恢复了部分肾功能。

病人同意书

作者证明他们已经获得了所有适当的患者同意书。以患者的形式同意在日记中报告其图像和其他临床信息。患者了解不会公开其姓名和姓名缩写,并且会尽力掩饰其身份,但不能保证匿名。

致谢

感谢张丽莎的临床数据收集。

财政支持和赞助

这项工作得到了中国国家自然科学基金(81300602)的资助。

利益冲突

没有利益上的冲突。



 
  References 最佳

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    数据

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