当前的问题 提前印刷 搜索 关于我们 编辑委员会 档案 提交文章 使用说明 订阅 联络人 登录  
  • 在线用户:2563
  •  家
  • 打印此页
  • 用电子邮件发送此页面

 目录  
社论
:2017   |  :4   |  问题 :4   |  :113-114

非体外循环冠状动脉搭桥手术后的肾功能不全:目前的指南是否过于宽松和故意推断?

桑迪普·库马尔·卡尔(Sandeep Kumar Kar)
印度西孟加拉邦加尔各答,研究生医学教育与研究学院,心脏麻醉科

网络发布日期 2017年12月29日

通讯地址:
桑迪普·库马尔·卡尔(Sandeep Kumar Kar)博士
西孟加拉邦加尔各答,研究生医学教育与研究学院,心脏麻醉学系助理教授
印度
登录以访问电子邮件ID

支持来源: 没有, 利益冲突: 没有


DOI:  10.4103 / jina.jina_25_17

Rights and Permissions

如何引用本文:
卡尔·斯凯 。非体外循环冠状动脉搭桥术后的肾功能不全:目前的指南是否过于宽松和故意推断? J Integr Nephrol Androl 2017; 4:113-4

如何引用此URL:
卡尔·斯凯 。非体外循环冠状动脉搭桥术后的肾功能不全:目前的指南是否过于宽松和故意推断? J Integr Nephrol Androl [在线丛书] 2017 [引用 2021年1月30日]; 4:113-4。可从: http://www.topworldnet.com/text.asp?2017/4/4/113/222067



在发展中国家,重点已转移到进行非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG),其原因可能帮助我降低了成本并缩短了住院时间。没有关于优化OPCABG患者术前高血压的具体指南。它经常被观察到,并已在心脏麻醉的Kaplan教科书中提到6 版本Echo Era患有收缩压(BP)的患者>在手术当天不应取消180例接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者;但是,作者主张不应在术中维持压力。 <20% of 日 e preoperative systolic pressure, to maintain normal glomerular blood flow. This may be true in case of CABG conducted under cardioplegic arrest, but 日 e developing world seems to extrapolate 日 is practice which seems to be valid for on-pump CABG deliberately extrapolated to OPCABG resulting in an increased prevalence of renal dysfunction and postoperative delirium in 日 e postoperative period. Many cardiac surgery risk scoring systems have not given adequate impetus to preexisting hypertension and diabetic autonomic neuropathy leading to inadequate and improper preoperative optimization of 日 e patients undergoing OPCABG.

进行心脏手术的患者中常见急性肾损伤(AKI)的危险因素,[1] 在缺乏具体指导原则的情况下进行了疑惑性的解释,将心绞痛停搏或OPCABG归因于AKI发生的CABG手术患者的高血压管理的术前优化策略隔离在30个以内%接受冠状动脉手术的患者[2]

The peculiar hemodynamic conditions in OPCABG surgery, including cardiopulmonary bypass (CPB), aorta cross-clamping, high rates and volumes of exogenous blood product transfusion, and high doses of exogenous vasopressors (used both in 日 e intraoperative period and 日 e postoperative period as well), increase 日 e risk of AKI. These factors alter renal perfusion, forcing 日 e kidney to work sometimes outside 日 e range of its auto-regulatory pressure limits inducing cycles of ischemia and reperfusion, increase oxidative damage, and increase renal and systemic inflammation, implicated in 日 e development of AKI. The quantification of renal dysfunction adopted in 日 e formulation of studies and trials investigating renal dysfunction after CABG have been poorly planned with some studies taking creatinine >2 mg/dL, whereas others have defined renal dysfunction in terms of postoperative requirement of dialysis.

肾灌注是复杂的并且受到高度调节。虽然20%心输出量的一部分充满肾脏,被肾小球皮层滤过的大部分血液从直肠静脉分流。这种分流可以帮助维持肾小管和收集系统重吸收所需的肾髓质中的电解质和水浓度梯度,但会使肾髓质和皮质肾小管交界处相对于其他组织缺氧(PO2 10–20 mmHg).[3] 这可能是氧化损伤的保护机制,但会加剧缺血性损伤。在OPCABG手术期间,血压保持在85–90毫米汞柱(收缩压),即使在患有高血压的肾脏自律调节患者中也可促进在冠状动脉中的移植,将其设置在较高水平会导致肾脏灌注改变,并增加肾小管的易损性皮质肾小管交界处并在髓质内缺血。

术前对AKI的预测为临床医生提供了机会,可以优化高危患者,加强监护并开始预防和治疗。存在针对心脏手术患者的几种风险分层系统。验证最好的分数可预测需要透析的严重AKI,包括克利夫兰诊所分数和Mehta分数。[4],[5] 尽管克利夫兰诊所评分提供了最好的区分,但这些评分使用相似的风险因素来预测AKI。然而,在心脏停搏下接受冠状动脉手术的患者和接受OPCABG的患者的术中条件明显不同。作者认为,CABG中发生的任何缺血都是在CPB的心脏停搏下进行的,这是意外事故或不幸事故。但是,OPCABG中的任何缺血都是故意的,因为即使在未经治疗的高血压患者中(在肾脏灌注自调节机制的阈值上移的情况下),在低血压条件下进行了移植。 OPCABG更具挑战性,因为接受OPCABG的糖尿病患者局部缺血发作增加,表现为术后肾功能不全的发生率增加。因此,主管部门在通过适当设计的试验统一统一肾功能障碍量化标准之后,需要由主管部门制定单独的术前高血压指南,以指导在泵上或通过OPCABG进行CABG患者的围手术期优化。反过来,这将适当考虑到高血压患者中发生的肾脏自身调节和自身调节改变,适当的治疗和优化的高血压超过6–血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗8周,可逐渐降低肾脏自身调节阈值。

需要努力减少心脏手术后的AKI及其对血流动力学操作(特别是在OPCABG期间)对术后患者发病率的影响,适当的静脉复苏策略,包括目标导向的治疗以及可改变的危险因素的识别和缓解,并给予充分的尊重肾脏的自动调节机制,给肾脏科医生足够的时间来优化抗高血压治疗以将其降低至可接受的术前水平,以最大程度地减少术后和术中肾脏缺血性损伤。但是,在印度进行的一项关于OPCABG的研究中,当优化患者被接受后,与CPB泵上CABG相比,术后AKI的危险性降低。因此,重点应放在围手术期优化心脏手术后导致肾功能不全的疾病因素上。



 
  References  最佳

1.
Parolari A,Pesce LL,Pacini D,Mazzanti V,Salis S,Sciacovelli C, 等。 成人心脏手术后围手术期急性肾损伤的危险因素:围手术期管理的作用。 Ann Thorac Surg 2012; 93:584-91。  返回引用的文字号1个
    
2.
Lagny MG,Jouret F,Koch JN,Blaaffart F,Donneau AF,Albert A, 等。 使用RIFLE分类标准之一进行心脏手术后急性肾损伤的发生率和结果。 BMC Nephrol 2015; 16:76。  返回引用的文字号2
    
3.
Brezis M,Rosen S.肾髓质缺氧–它对疾病的影响。 N Engl J Med 1995; 332:647-55。  返回引用的文字号3
    
4.
Thakar简历,Arrigain S,Worley S,Yared JP,Paganini EP。预测心脏手术后急性肾衰竭的临床评分。 J Am Soc Nephrol 2005; 16:162-8。  返回引用的文字号4
    
5.
Mehta RH,Grab JD,O'Brien SM,Bridges CR,Gammie JS,Haan CK, 等。 床头工具,用于预测接受心脏手术的患者术后透析的风险。循环2006; 114:2208-16。  返回引用的文字号5
    




 

 最佳
 
 
  搜索
 
在PUBMED中类似
   Search Pubmed for
   在Google学术搜索中搜索
Access Statistics
Email Alert *
Add to My List *
*需要注册(免费)

 
  在这个 article
参考文献

 文章访问统计
    Viewed 2598     
    Printed 181     
    Emailed0    
    PDF Downloaded 1201     
    Comments  [加]     

推荐这本日记


[TAG2]
[TAG3]
[TAG4]